Myasthenia Gravis

author
19 minutes, 4 seconds Read

původní Editor-Wendy Walker

hlavní přispěvatelé-Laura Ritchie, Garima Gedamkar, Wendy Walker, Nikhil Benhur Abburi a Rachael Lowe

historický aspekt

první hlášený případ MG je pravděpodobně případ indiánského náčelníka Opechancanough, který zemřel v roce 1664. Historičtí kronikáři z Virginie to popsali jako “ nadměrná únava, se kterou se setkal, zničila jeho ústavu; jeho tělo se macerovalo; šlachy ztratily svůj tón a pružnost a jeho víčka byla tak těžká, že nemohl vidět, pokud nebyly zvednuty jeho obsluhou… nebyl schopen chodit, ale jeho duch stoupal nad troskami jeho těla směřoval z vrhu, na kterém byl nesen jeho Indiány“. V roce 1672 anglický lékař Willis poprvé popsal pacienta s „únavnou slabostí“ zahrnující oční a bulbární svaly popsané jeho vrstevníky jako “ falešná obrna.“V roce 1877 popsal Wilks (Guy‘ s Hospital, Londýn) případ mladé dívky po patologickém vyšetření jako „bulbární paralýzu, fatální, nebyla nalezena žádná nemoc“. V roce 1879 popsal Wilhelm Erb (Heidelberg, Německo) tři případy myasthenia gravis v prvním článku, který se zabýval výhradně touto chorobou, a upozornil na rysy bilaterální ptózy, diplopie, dysfagie, parézy obličeje a slabosti svalů krku. V roce 1893 popsal Samuel Goldflam (Varšava, Polsko) tři případy s úplným popisem myastenie a také analyzoval různé prezentace, závažnost a prognózu svých případů. Kvůli významným příspěvkům Wilhelma Erba a později Samuela Goldflama, nemoc byla krátce známá jako „Erbova nemoc“ a později na krátkou dobu, to bylo nazýváno „erb-Goldflam syndrom“.

v roce 1895 Jolly na setkání berlínské společnosti popsal dva případy pod názvem „myasthenia gravis pseudo-paralytica“. První dvě slova tohoto syndromu byla postupně přijata jako formální název této poruchy. Prokázal také fenomén, který se později stal známým jako „Mary Walker effect“ poté, co sama pozorovala a popsala stejný nález v roce 1938. Toto bylo hlášeno jako “ pokud stimulujete jednu skupinu svalů k vyčerpání, slabost je patrná ve svalech, které nejsou stimulovány; důkaz cirkulujícího faktoru způsobujícího neuromuskulární slabost “

v roce 1934 si Mary Walker uvědomila, že příznaky MG jsou podobné příznakům otravy kurare, která byla léčena fyzostigminem, inhibitorem cholinesterázy. Prokázala, že fyzostigmin okamžitě zlepšil myastenické příznaky. V roce 1937 Blalock hlásil zlepšení u myastenických pacientů po tymektomii. Po těchto objevech se terapie inhibitorem cholinesterázy a tymektomie staly standardními a přijatými formami léčby MG.

v letech 1959-1960, Nastuk et al. a Simpson nezávisle navrhl, že MG má autoimunitní etiologii. V roce 1973 byli Patrick a Lindstrom schopni indukovat experimentální autoimunitní MG (EAMG) v modelu králíka pomocí imunizace svalového acetylcholinového receptoru (AChR). V 1970s prednison a azathioprin byly zavedeny jako způsoby léčby MG následované výměnou plazmy, která byla zavedena pro akutní léčbu těžké MG, vše podporující autoimunitní etiologii.

definice

Myasthenia Gravis je relativně vzácné autoimunitní neuromuskulární onemocnění vedoucí k kolísavé svalové slabosti a únavě. Svalová slabost je způsobena cirkulujícími protilátkami, které blokují acetylcholinové receptory na postsynaptickém neuromuskulárním spojení a inhibují excitační účinky neurotransmiteru acetylcholinu na nikotinové receptory v neuromuskulárních spojích.

klinicky relevantní anatomie

neuromuskulární spojení

detailní pohled na neuromuskulární spojení:

  1. presynaptický terminál
  2. Sarcolemma
  3. synaptický vezikul
  4. nikotinový acetylcholinový receptor
  5. Mitochondrion

epidemiologie

roční výskyt MG je přibližně 10 až 20 nových případů na milion s prevalencí asi 150 až 200 na milion. Jeho prevalence se v posledních několika desetiletích zvyšuje sekundárně k lepšímu uznání a zvýšenému přežití. Věk nástupu je charakterizován bimodální distribucí s časným vrcholem incidence ve 2. až 3. desetiletí postihujícím mladé ženy a pozdním vrcholem v 6. až 8. desetiletí, který je primárně pozorován u mužů.

mechanismus poranění / patologického procesu

u myasthenia gravis (MG) protilátek se tvoří proti nikotinovým acetylcholinovým (ACh) postsynaptickým receptorům na neuromuskulárním spojení (NMJ) kosterních svalů.Základní patologií je snížení počtu ACh receptorů (AChRs) na postsynaptické svalové membráně způsobené získanou autoimunitní reakcí produkující anti-AChR protilátky.

nálezy NMJ, které ovlivňují citlivost na svalovou slabost a MG: EPP generovaný v normálním NMJ je větší než práh potřebný k vytvoření postsynaptického akčního potenciálu měřítkem více záhybů. Tento neuromuskulární přenosový „bezpečnostní faktor“ je u pacientů s MG snížen. Snížení počtu nebo aktivity molekul AChR na NMJ snižuje EPP, což může být přiměřené v klidu; ale když je kvantální uvolňování ACh sníženo po opakované aktivitě, EPP může klesnout pod prahovou hodnotu potřebnou ke spuštění akčního potenciálu. To se projevuje jako klinická svalová slabost, a když je EPP v klidu trvale pod prahem akčního potenciálu, vede to k přetrvávající slabosti.

klinické projevy

  • obvyklá počáteční stížnost je spíše specifická svalová slabost než generalizovaná slabost-často oční (oční) příznaky.
  • extraokulární svalová slabost nebo ptóza je zpočátku přítomna u 50% pacientů a vyskytuje se v průběhu onemocnění u 90% pacientů. Pacienti také často hlásí diploplaii (dvojité vidění).
  • onemocnění zůstává výlučně oční u 10-40% pacientů.
  • vzácně mají pacienti generalizovanou slabost bez slabosti očních svalů.
myasthenia gravis ptóza.jpg
  • bulbární svalová slabost je také častá, spolu se slabostí prodloužení hlavy a flexe.
  • slabost končetin může být závažnější proximálně než distálně.
  • izolovaná svalová slabost končetin je projevujícím se příznakem u méně než 10% pacientů.
  • slabost je obvykle nejméně závažná ráno a zhoršuje se s postupem dne.
  • slabost se zvyšuje námahou a zmírňuje se odpočinkem.
  • slabost postupuje z mírné na závažnější v průběhu týdnů nebo měsíců, s exacerbacemi a remisemi.
  • slabost má tendenci se šířit z očních do obličejových do bulbárních svalů a poté do svalů truncal a končetin.
  • přibližně 87% pacientů mělo generalizované onemocnění během 13 měsíců po nástupu.
  • méně často mohou příznaky zůstat omezeny na extraokulární a oční svaly po mnoho let.

zařazení

Thymoma.JPG

podtypy MG jsou obecně klasifikovány takto:

  1. časný nástup MG: věk na počátku <50 let. Thymická hyperplazie, obvykle ženy,
  2. pozdní nástup MG: věk na počátku >50 let. Thymická atrofie, hlavně muži,
  3. mg spojené s thymomem(10%-15%)
  4. MG s protilátkami proti pižmu,
  5. oční MG (oMG): příznaky postihující pouze extraokulární svaly,
  6. MG bez detekovatelných protilátek AChR a svalově specifických tyrosinkináz (MuSK).

nejpoužívanější klasifikací MG je myasthenia Gravis Foundation of America klinická klasifikace

  1. Třída I: jakákoli oční svalová slabost, možná ptóza, žádný jiný důkaz svalové slabosti jinde
  2. třída II: Mírná slabost postihující jiné než oční svaly; může mít také slabost očních svalů jakékoli závažnosti
  3. Třída IIA: převážně postihující končetiny, axiální svaly nebo obojí; může mít také menší postižení orofaryngeálních svalů
  4. Třída IIb: převážně bulbární a/nebo respirační svaly; může mít také menší nebo stejné postižení končetin, axiálních svalů nebo obou
  5. třída III: Střední slabost postihující jiné než oční svaly; může mít také slabost očních svalů jakékoli závažnosti
  6. třída IIIA: Může mít také menší postižení orofaryngeálních svalů
  7. Třída IIIb: převážně bulbární a/nebo respirační svaly; může mít také menší nebo stejné postižení končetin, axiálních svalů nebo obou
  8. třída IV: závažná slabost postihující jiné než oční svaly; může mít také slabost očních svalů jakékoli závažnosti
  9. Třída IVa: převážně postihující končetiny, axiální svaly nebo obojí; může mít také menší postižení končetin, axiálních svalů nebo obou
  10. orofaryngeální svaly
  11. třída IVB: Převážně bulbární a / nebo respirační svaly; může mít také menší nebo stejné postižení končetin, axiálních svalů nebo obou (může také zahrnovat přívodní trubici bez intubace)
  12. třída v: intubace potřebná k udržení dýchacích cest, s mechanickou ventilací nebo bez ní

  1. test Tensilon (Edrofoniumchlorid): Edrofoniumchlorid je krátkodobě působící inhibitor acetylcholinesterázy, který prodlužuje dobu působení acetylcholinu na NMJ. Edrofonium se podává intravenózně a pacient je pozorován pro objektivní zlepšení svalové síly, zejména ptózy očních víček a / nebo extraokulárního pohybu svalů. Pouze jednoznačné zlepšení síly sentinelového svalu by mělo být přijato jako pozitivní výsledek. Pacienti musí být před injekcí připojeni k monitorům srdečního a krevního tlaku z důvodu možného rizika arytmie a hypotenze. Atropin by měl být k dispozici na lůžku pro použití, pokud se objeví nežádoucí příhoda, jako je závažná bradykardie (srdeční frekvence nižší než 37). Mezi vedlejší účinky Edrofonia patří zvýšené slinění a pocení, nevolnost, žaludeční křeče a svalová fascikulace. Hypotenze a bradykardie jsou vzácné a obecně vymizí s odpočinkem v poloze na zádech. Tensilon test má citlivost 71,5% -95% pro diagnózu MG.
  2. test ledového balení: test ledového balení je nefarmakologický test, který lze zvážit u pacientů s ptózou, pokud je Edrofonium test kontraindikován. Provádí se umístěním ledového obalu na oko po dobu 2-5 minut a hodnocením zlepšení ptózy.
  3. elektrofyziologické testy: dva hlavní elektrofyziologické testy pro diagnostiku MG jsou opakovaná studie stimulace nervů a elektromyografie s jedním vláknem.

opakovaná nervová stimulace testuje neuromuskulární přenos. Provádí se stimulací nervu supramaximálně při 2-3 Hz. 10% pokles mezi prvním a pátým evokovaným svalovým akčním potenciálem je diagnostický pro MG. Při absenci poklesu lze cvičení použít k vyvolání vyčerpání svalů a dokumentování poklesu. Test je abnormální u přibližně 75% pacientů s gMG a 50% pacientů s oMG.

jednovláknová elektromyografie (SFEMG) je nejcitlivějším diagnostickým testem pro MG. To se provádí pomocí speciální jehlové elektrody, která umožňuje identifikaci akčních potenciálů z jednotlivých svalových vláken. Umožňuje současné zaznamenávání akčních potenciálů dvou svalových vláken inervovaných stejným motorickým axonem. Variabilita času druhého akčního potenciálu vzhledem k prvnímu se nazývá “ jitter.“V MG se jitter zvýší, protože se sníží bezpečnostní faktor přenosu na neuromuskulárním spojení. SFEMG odhaluje abnormální jitter u 95% -99% pacientů s MG, pokud jsou vyšetřeny vhodné svaly. Ačkoli je vysoce citlivý, zvýšený jitter není specifický pro primární onemocnění NMJ. Může být abnormální u onemocnění motorických neuronů, polymyositidy, periferní neuropatie, Lambert-Eatonova myastenického syndromu (LEMS) a dalších neuromuskulárních poruch. Je však specifický pro poruchu neuromuskulárního přenosu, pokud při standardním vyšetření jehlou EMG nejsou pozorovány žádné další abnormality. Nejčastěji používaný imunologický test pro diagnostiku MG měří sérové koncentrace protilátek proti AChR a je vysoce specifický pro myasthenia gravis. Falešně pozitivní účinky jsou vzácné a mohou se vyskytnout při nízkých titrech LEMS (5%), onemocnění motorických neuronů (3% až 5%) a polymyositidě (<1%).

citlivost tohoto testu je přibližně 85% pro gMG a 50% pro oMG. Koncentrace protilátek proti AChR nelze použít k předpovědi závažnosti onemocnění u jednotlivých pacientů, protože koncentrace protilátek nekoreluje s klinickým obrazem. Séronegativita se může objevit při imunosupresi nebo pokud je test proveden příliš brzy v nemoci. Jak je uvedeno výše, pruhované svalové protilátky proti svalovým cytoplazmatickým proteinům (titin, myosin, aktin a ryanodinové receptory) jsou detekovány hlavně u pacientů s THYMOMATÓZNÍM MG a také u některých pacientů s thymomem bez MG. Přítomnost těchto protilátek v MG s časným nástupem vyvolává podezření na thymom. Titinové protilátky a jiné pruhované svalové protilátky se také vyskytují až u 50% pacientů s pozdním nástupem a netymomatózním MG a jsou méně užitečné jako prediktory thymomu u pacientů starších 50 let. Anti-kcna4 protilátky mohou být užitečným markerem pro identifikaci pacientů s thymomem, ale mohou být také pozorovány u myokarditidy / myositidy. Pacienti s gMG, kteří jsou anti-AChR protilátky negativní, by měli být testováni na protilátky proti pižmu, které se nacházejí přibližně u 40% pacientů v této skupině. Jak bylo uvedeno, protilátky proti AChR s nízkou afinitou vázající se na shlukované AChRs byly nalezeny u 66% sér od pacientů se séronegativním gMG. Zda jsou v oMG přítomny protilátky s nízkou afinitou, je třeba určit, ale tento buněčný test může nakonec poskytnout citlivější diagnostický test v této podskupině. CT hrudníku nebo MRI se provádí u všech pacientů s potvrzeným MG, aby se vyloučila přítomnost thymomu. Jodované kontrastní látky by měly být používány s opatrností, protože by mohly zhoršit myastenickou slabost. MG často koexistuje s onemocněním štítné žlázy, proto by mělo být v době diagnózy dosaženo základního testování funkce štítné žlázy.

výsledná opatření

  • kompozitní stupnice Myasthenia Gravis
  • kvantitativní Test myasthenia Gravis (QMG)

léčba / intervence

lékařská péče

léčba MG by měla být individualizována podle charakteristik pacienta a závažnosti onemocnění. Existují dva přístupy k léčbě MG založené na patofyziologii onemocnění. První je zvýšením množství acetylcholinu, které je k dispozici pro vazbu s postsynaptickým receptorem pomocí inhibitoru acetylcholinesterázy, a druhým je použití imunosupresivních léků, které snižují vazbu acetylcholinových receptorů protilátkami.

existují čtyři základní terapie používané k léčbě MG:

  1. symptomatická léčba inhibitory acetylcholinesterázy,
  2. rychlá krátkodobá imunomodulační léčba plazmaferézou a intravenózním imunoglobulinem,
  3. chronická dlouhodobá imunomodulační léčba glukokortikoidy a jinými imunosupresivy,
  4. chirurgická léčba

chirurgická léčba (Thymektomie)

chirurgická léčba se důrazně doporučuje u pacientů s thymomem. Klinická účinnost tymektomie v jiných situacích byla zpochybněna, protože důkazy podporující její použití nejsou pevné. Chirurgická léčba se důrazně doporučuje u pacientů s thymomem. Přínos thymektomie se vyvíjí v průběhu několika let. Thymektomie se doporučuje, jakmile je pacientův stupeň slabosti dostatečně kontrolován, aby umožnil chirurgický zákrok. Pacienti podstupující chirurgický zákrok jsou obvykle předem léčeni nízkými dávkami glukokortikoidů a I V Ig. Thymektomie nemusí být životaschopným terapeutickým přístupem pro pacienty pozitivní na protilátky proti pižmu, protože jejich thymi postrádají zárodečná centra a infiltrují lymfocyty, které charakterizují thymi u pacientů, kteří mají protilátky proti AChR. To podporuje jiný patologický mechanismus u Anti-MuSK Ab-pozitivních a anti-AChR Ab-pozitivních MG. Většina odborníků považuje tymektomii za terapeutickou možnost v anti-AChR Ab-pozitivním gMG s nástupem onemocnění před dosažením věku 50 let.

řízení fyzioterapie

rehabilitace samotná nebo v kombinaci s jinými formami léčby může u některých lidí s MG zmírnit nebo zmírnit příznaky.

pacienti s MG by měli najít optimální rovnováhu mezi fyzickou aktivitou a odpočinkem. Není možné vyléčit slabost aktivním tělesným tréninkem. Většina pacientů s MG je však pasivnější, než musí být. Doporučuje se fyzická aktivita a tělesná výchova s nízkou až střední intenzitou.

jedna studie ukázala jasný přínos z programu silového tréninku pro skupinu pacientů s mírným až středním MG, přičemž dospěla k závěru, že „tělesná výchova může být prováděna bezpečně v mírném MG a poskytuje určité zlepšení svalové síly“.

fyzické cvičení je dobře tolerováno u pacientů s dobře regulovanou Myasthenia Gravis. Aerobní cvičení a mírný silový trénink mohou být doporučeny a měly by být pod dohledem.

Balance strategy training možná efektivní při zlepšování rovnováhy a další výzkum v této oblasti musí být proveden

obecné rady pro cvičební programy pro lidi s MG:

  • cílem je posílit velké svalové skupiny, zejména proximální svaly ramen a boků
  • poradit pacientovi, aby cvičení v jejich „nejlepší denní dobu“, tj. pokud se necítíte unavení – u většiny pacientů v MG to bude ráno
  • pokud pacient užívá pyridostigmin, cvičte při maximální dávce, tj. 1.5 až 2 hodiny po podání dávky
  • pouze mírná intenzita cvičení: pacient by neměl zaznamenat zhoršení příznaků MG (např. ptóza nebo diplopie) během cvičení
  • Obecné aerobní cvičení je také cenné, pomáhá s respiračními funkcemi i vytrvalost

Myastenická krize

Myastenická krize je definována jako slabost dýchacích svalů, která je dostatečně závažná, aby vyžadovala intubaci nebo zpoždění extubace. Prognóza myastenické krize se za poslední 4 desetiletí dramaticky zlepšila z úmrtnosti 75% na současných 4,5%. Je rozumné pečlivě sledovat pacienty s MG s dýchacími obtížemi v prostředí pod dohledem. Nucená vitální kapacita (FVC) a negativní inspirační síla (NIF) jsou hlavními respiračními parametry pro monitorování a oba by měly být často měřeny během hospitalizace. Abnormality arteriálních krevních plynů jsou necitlivými měřítky slabosti respiračních svalů, protože často se jedná o abnormality s pozdním výskytem až po nástupu život ohrožujícího respiračního selhání. Pokud sériová měření FVC vykazují hodnoty nižší než 20 mL/kg nebo pokud je NIF menší než 30 cm H2O, je třeba zvážit rychlou indukční terapii, jako je plazmaferéza nebo IVIg. Ve většině případů je také nutné zahájit nebo udržovat vysoké dávky kortikosteroidů.

diferenciální diagnostika

  1. amyotrofická laterální skleróza
  2. bazilární arteriální trombóza
  3. gliomy mozkového kmene
  4. kavernózní sinusové syndromy
  5. dermatomyositida/polymyositida
  6. Lambert-Eaton myastenický syndrom
  7. roztroušená skleróza
  8. infarkt myokardu
  9. plicní embolie
  10. sarkoidóza a neuropatie
  11. onemocnění štítné žlázy
  12. Tolosa-Huntův syndrom

prognóza

při léčbě mají lidé s MG normální délku života. Některé kombinace léků, thymektomie a dalších terapií umožňují většině myastenik vést normální nebo téměř normální život. Někdy lidé zažívají remisi. U některých lidí je však kvalita života významně ovlivněna-buď závažností onemocnění nebo závažností vedlejších účinků léku. Obecně platí, že ti, kteří jsou rychle diagnostikováni a dostávají účinnou léčbu, mají nejlepší výsledky.

lékařské ošetření zahrnuje použití anticholinesterázových látek, imunosupresiv, plazmaferézy a gamaglobulinu, s hlášenou mírou úplné klinické remise (CCRRs) až 15%. V souladu s tím se tymektomie stala stále více přijímaným postupem pro léčbu MG, protože může dosáhnout CCRRs až 80% v souladu s většinou zpráv publikovaných v literatuře.

zdroje

myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) má komplexní webové stránky

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Annapurni Jayam Trouth et. Ala. Autoimunitní Onemocněnífcklrvolume 2012 (2012), ID článku 874680, 10 stran
  2. http://en.m.wikipedia.org/wiki/Myasthenia_gravis
  3. Robertson N. výčet neurologie. Mozek 2000; 123: 663-664.
  4. Keesey JC. Klinické hodnocení a léčba myasthenia gravis. Svalový Nerv 2004; 29: 484-505.
  5. Strauss AJL, Seigal BC, Hsu KC. Imunofluorescenční demonstrace svalové vazebné komplementu fixující sérovou globulinovou frakci v Myasthenia Gravis. Proc Soc Exp Biol. 1960;105:184
  6. Patric J, Lindstrom JM. Autoimunitní odpověď na acetylcholinový receptor. Věda. 1973;180:871
  7. Jaretzki a 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: doporučení pro standardy klinického výzkumu. Pracovní skupina lékařské vědecké poradní rady americké nadace Myasthenia Gravis. Neurologie. Července 12 2000;55(1):16-23
  8. Skeie GO, Apostolski S, Evoli a et al. Pokyny pro léčbu autoimunitních poruch neuromuskulárního přenosu. Euro. J. Neurol.17,893–902 (2010)
  9. Lohi EL1, Lindberg C, Andersen o. účinky fyzického tréninku v myasthenia gravis. Arch Phys Med Rehabil. 1993 Listopad; 74 (11):1178-80
  10. Westerberg, Molin CJ, Lindblad I, Emtner M, Punga AR. Fyzické cvičení u myasthenia gravis je bezpečné a zlepšuje neuromuskulární parametry a opatření založená na fyzickém výkonu: pilotní studie. Svalový nerv 56: 207-214, 2017
  11. S H Wong, J Nitz, k Williams, s Brauer Effects of balance strategy training in myasthenia gravis: a case study series May 2015 Volume 101, Supplement 1, Pages e1657-e1658
  12. Jani-Acsadi A, Lisak RP. Myastenická krize: pokyny pro prevenci a léčbu . Jaromír Jágr 2007; 261: 127-133. doi: 10.1016 / j. jns.2007.04.045

Similar Posts

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.