Nichtinvasive programmierte Stimulation zur Identifizierung von Hochrisikopatienten mit implantiertem Kardioverter-Defibrillator (NIPS-ICD-Studie): Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie

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Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Regionalen Ärztekammer in Rzeszów genehmigt und entspricht in vollem Umfang der Konformitätserklärung Helsinki. Genehmigungsnummer: 77/2013/B.

Das Ziel der Studie

Ziel der Studie ist es, den Nutzen von NIPS bei der Bestimmung der Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher arrhythmischer Ereignisse bei Patienten mit ICD zu bewerten.

Methodik / Design

Die Studiengruppe

Die Studie umfasst 150 konsekutive Patienten mit einem ICD implantiert sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention, unabhängig von der Ätiologie, die in der Ambulanz unseres Zentrums verfolgt werden und die folgenden Ausschlusskriterien nicht erfüllen:

  1. fehlende Zustimmung für NIPS

  2. dekompensierte Herzinsuffizienz

  3. instabile Angina

  4. anhaltendes / lang anhaltendes Vorhofflimmern ohne wirksame Antikoagulation (Risiko einer Sinusrhythmusrückkehr während NIPS)

  5. thrombus im linken Ventrikel

  6. geeignete Geräteinterventionen während der 40 Tage vor geplanten NIPS

  7. stimulation / sensing probleme

Nach Auswahl eines Patienten für NIPS werden die folgenden Parameter analysiert: ätiologie, Alter, Geschlecht und anthropometrische Messungen (Gewicht, Größe und Taille), Echokardiogramm durchgeführt innerhalb von 3 Monaten nach der Einschreibung (einschließlich LVEF und enddiastolischer Dimension von LV), NYHA-Klasse, Vorhandensein von AF, Zustand der Nierenfunktion, Breite des nativen und temporären QRS-Komplexes, Auftreten von ventrikulären Arrhythmien (im EKG oder EGM nachgewiesen), zuvor durchgeführte Herzoperationen und / oder Koronarangioplastie, Auftreten von ICD-Interventionen in der Vergangenheit und aktuelle medikamentöse Therapie.

NIPS-Methodik

Bei der Aufnahme wird der Patient fasten. Nach dem Interview und der körperlichen Untersuchung wird der Patient über die Art und den Zweck der NIPS informiert, und es wird eine schriftliche Zustimmung eingeholt. Das EKG wird aufgezeichnet und der Zugang zum Venensystem wird erhalten. Der Patient wird in den EP-Raum gebracht. Während der gesamten Dauer des NIPS wird ein 12-Kanal-EKG von einem elektrophysiologischen System aufgezeichnet. ICD wird abgefragt und eine Überprüfung der verfügbaren Ereignisse und Eingriffe in den Speicher-ICD wird durchgeführt. Die Parameter der Erkennung von VT / VF und Therapieparametern werden festgelegt sowie die Parameter der Stimulation und Sensorik: die Nieder- und Hochspannungsimpedanz, das Signal von der Defibrillationsleitung und die Stimulationsschwelle.

Als nächstes wird ein 12-stufiges NIPS-Protokoll des St. George’s Hospital unter Verwendung von ICD durchgeführt, das aus der Einführung eines besteht Einzel- und Doppelextrastimuli aus der Stimulationsleitung während des Sinusrhythmus (oder Vorhofflimmern, falls vorhanden) und nach Extrastimulus-Antriebssträngen mit acht Schlägen bei Taktzykluslängen von 600, 500 und 400 ms. Wenn eine anhaltende Arrhythmie nicht induzierbar ist, wird der Vorgang unter Verwendung von Dreifach-Extrastimuli wiederholt, wobei in Schritt 12 die drei vorzeitigen Impulse nach dem Achttaktantrieb bei einer Zykluslänge von 400 ms abgegeben werden.

Der Endpunkt ist die Induktion einer anhaltenden ventrikulären Arrhythmie (VT länger als 30 Sekunden oder hämodynamisch instabile VT / VF) oder das Ende des Protokolls. Im Falle der Induktion ventrikulärer Arrhythmien werden die folgenden Parameter definiert:

  1. arrhythmie-Induktionsprotokoll (Stadium der NIPS, in dem Arrhythmie induziert wurde)

  2. die Art der Arrhythmie (einzelne Extrasystolen, Couplets, nonsustained VT (nsVT), sustained VT (sVT) oder VF)

  3. Im Falle des Auftretens von VT / VF:

  1. a.

    mittlere Tachykardie-Zykluslänge berechnet aus den ersten 10 QRS-Komplexen

  2. b.

    Wirksamkeit von ATP bei der Beendigung von Arrhythmien

  3. c.

    bei Ineffektivität der ATP – Wirksamkeit der internen Kardioversion / Defibrillation.

Bei schweren und/oder hämodynamisch instabilen Herzrhythmusstörungen, die gegen eine Behandlung mit einem niederenergetischen ATP resistent sind, erhält der Patient eine kurzfristige intravenöse Vollnarkose, und es wird eine interne oder externe Defibrillation durchgeführt.

Wenn der Test eine anhaltende ventrikuläre Arrhythmie induziert, wird der Patient nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus auf die Intensivstation gebracht Zimmer, wo zum Zeitpunkt seines Aufenthalts ein kontinuierliches EKG und Blutdruck durchgeführt werden.

Ambulante Nachsorge

Die Nachsorge wird in der Ambulanz für Patienten mit ICD in unserem Zentrum durchgeführt. Analyse von Aufzeichnungen registrierter Speichergeräte, die als VT / VF-Episoden klassifiziert sind, werden in gedruckter und elektronischer Form gesammelt Versionen zur weiteren Untersuchung durch das Studienteam. Es wird eine Krankengeschichte erstellt und eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Bei Auftreten des Endpunkts VT / VF während der Nachsorge Die Zeit vom NIPS-Test bis zur Erkennung / Therapie der ICD-Episode wird gemessen. Das Follow–up dauert ein Jahr und wird alle 3 Monate durchgeführt; Somit hat jeder Patient vier Besuche – einen nach 3, 6, 9 und 12 Monaten nach Durchführung von NIPS. Die folgenden Parameter werden gesammelt:

  1. Der klinische Status des Patienten wird auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung, einer NYHA-Klasse, Änderungen der Medikation, Krankenhausaufenthalten, kardialen Ereignissen wie Synkopen, ICD-Entladungen, Herzklopfen und anderen bestimmt, die nach dem vorherigen Besuch aufgetreten sind.

  2. Der ICD-Speicher wird untersucht und alle Ereignisse werden analysiert. Alle ICD-Interventionen werden analysiert und als angemessen oder unangemessen eingestuft. Die Art des Herzrhythmus (VF, VT oder andere) und die Zykluslänge und -dauer werden ebenfalls gemessen.

  3. Alle Follow-up-Besuche und die Datenerfassung werden vom Principal Investigator (PF) durchgeführt. Falls erforderlich, wird die medikamentöse Therapie während der Nachsorge modifiziert, aber das Ergebnis der NIPS wird nicht berücksichtigt, wenn Änderungen in der antiarrhythmischen medikamentösen Therapie berücksichtigt werden. Änderungen in der ICD-Programmierung sind möglich; Diese basieren jedoch auf arrhythmischen Ereignissen, die während der Nachsorge auftreten, und nicht auf den Ergebnissen der NIPS.

Erwartete Ergebnisse

Während der NIPS werden die folgenden klinischen Situationen erwartet:

  1. fehlende Induktion von Arrhythmien (negatives Ergebnis)

  2. induktion von ventrikulären Extrasystolen (negatives Ergebnis)

  3. induktion einer hämodynamisch stabilen nsVT (negatives Ergebnis)

  4. induktion von hämodynamisch instabiler nsVT (positives Ergebnis)

  5. sVT Induktion (positives Ergebnis)

  6. VF Induktion (positives Ergebnis).

Es wird erwartet, dass geeignete ICD-Interventionen während der Nachsorge häufiger bei Patienten auftreten, die während NIPS induzierte ventrikuläre Arrhythmien erlitten hatten (positives Ergebnis). Der primäre Endpunkt des Follow-ups ist eine angemessene Intervention bei ICD oder plötzlichem Herztod (Arrhythmie); die sekundäre, geeignete ICD-Intervention oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen; und die tertiäre, geeignete ICD-Intervention, Tod oder Krankenhausaufenthalt aus kardiovaskulären Gründen. Da alle Patienten 1 Jahr lang im Rahmen der Studiennachbeobachtung bleiben, wird der Grad der Exposition gegenüber Arrhythmiewiederauftreten (Arrhythmiebelastung) bestimmt definiert als die Anzahl der relevanten Interventionen während des Beobachtungsjahres.

Eine geeignete ICD-Intervention ist definiert als die Behandlung mit hoher oder niedriger Energie aufgrund des Auftretens und Nachweises von VT / VF.

Für den Tod durch kardiovaskuläre Ursachen gilt dies als Tod aufgrund von VF, ausgedehntem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz im Endstadium oder elektromechanischer Dissoziation oder Asystolie aufgrund vermuteter kardiovaskulärer Ursache.

Bei plötzlichem Herztod (Arrhythmie) kann der Tod aufgrund von sVT / VF oder, falls keine verfügbaren Unterlagen vorliegen, der Tod innerhalb von 1 Stunde nach Auftreten der Symptome in Betracht gezogen werden. Es werden alle Anstrengungen unternommen, um den ICD postmortal zu befragen, um die Todesart festzustellen.

Statistische Methoden

Die Hauptanalyse untersucht die Beziehung zwischen positivem NIPS-Ergebnis und Follow-up-Ergebnis. Weitere Subanalysen berücksichtigen auch das Protokollstadium, in dem Arrhythmie induziert wurde, sowie die Tachykardie Zykluslänge und -dauer. In der ersten Phase werden Patientengruppen durch das Auftreten arrhythmischer Ereignisse während des NIPS extrahiert – wie in Abschnitt 4. Anschließend werden diese Gruppen gemäß den während des Follow-ups gesammelten Daten verglichen (Endpunkte). Die Gruppe, in der die Endpunkte auftraten, wird mit einer Gruppe von Patienten ohne Endpunkte verglichen gemäß dem NIPS–Ergebnis unter Verwendung von Kaplan-Meier-Überlebenskurven und getestet mit einem Log-Rank-Test. Ein P-Wert von 0,05 gilt als statistisch signifikant für alle Analysen.

Als nächstes wird mit dem multivariaten Cox-Proportional-Hazards-Modell das Vorhandensein oder Fehlen der NIPS-Ergebniskorrelation bestimmt mit anderen Risikofaktoren, die die Möglichkeit der Entwicklung adäquater ICD-Interventionen beeinflussen, die zuvor in der verfügbaren Literatur beschrieben und weithin akzeptiert wurden, dh Echokardiogramm-Ergebnis, NYHA-Klasse, Vorhandensein von Vorhofflimmern, Nierenfunktion, Breite nativer QRS-Komplexe. Die Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert bei der Vorhersage des Auftretens von NIPS–Endpunkten wird ebenfalls berechnet unter Verwendung des Student’s t-Tests oder des Mann-Whitney-Tests für kontinuierliche Variablen, gegebenenfalls.

Mit dem Chi-Quadrat-Test wurden 150 Patienten geschätzt, die für die Aufnahme in die Studie benötigt wurden. Diese Annahme basiert auf der Berechnung, dass primäre Endpunkte bei 6, 7% der Patienten auftreten und das Ergebnis von NIPS bei 30 % dieser Patienten und bei 7, 9 % der Patienten ohne VT / VF-Rezidive abnormal sein wird . Diese Anzahl von Patienten reicht aus, um einen signifikanten Unterschied (P < 0, 05) zwischen den Gruppen nachzuweisen.

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