Manejo de sarcomas de tejidos blandos en perros y gatos (Actas)

author
12 minutes, 21 seconds Read

Los sarcomas de tejido blando (STS) – hemangiopericitoma, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, Schwannoma, tumor de la vaina del nervio periférico, histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, mixosarcoma, mixofibrosarcoma, sarcoma de células fusiformes, sarcoma anaplásico/indiferenciado – presentan un comportamiento biológico similar y, por lo tanto, se pueden tratar en la mayoría de los casos con un enfoque terapéutico similar. Aunque estos tumores se clasifican como malignos, su tasa de metástasis es generalmente baja. Sin embargo, debido a un alto grado de infiltración local, la recurrencia después de la escisión conservadora es común.

Diagnóstico

La mayoría de los animales con STS presentarán la queja de una masa palpable. Ocasionalmente, la queja que se presenta puede ser dolor o cojera, o se puede detectar una masa durante un examen físico de rutina. Estas masas pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, y generalmente son solitarias. A menudo son firmes y pueden estar mal delimitados. Si son grandes, pueden ser adherentes a estructuras profundas y, por lo tanto, no pueden moverse libremente. La mayoría estará cubierta de piel peluda de apariencia normal, pero algunas pueden estar ulceradas o tener una zona central más suave de necrosis.

El STB a veces puede diagnosticarse tentativamente en función de los resultados de la citología por aspiración con aguja fina. Dado que las células de STS pueden exfoliarse mal, puede ser útil usar una aguja de calibre más grande (por ejemplo, 18-20 g) o emplear succión de una jeringa de 5 o 10 cc si otras técnicas no producen una muestra adecuada. Una muestra no diagnóstica o la presencia de grandes cantidades de sangre debe ser una indicación para una evaluación posterior. La citología de los sarcomas revelará una población de células que se exfolian individualmente o en grupos desorganizados, a menudo mezclados con cantidades variables de sangre periférica. Las células tienen forma de huso y pueden tener extensiones citoplasmáticas posteriores. La relación nuclear: citoplasmática es a menudo alta, y los núcleos pueden contener múltiples núcleos de tamaño variable.

Si la citología por aspiración con aguja es insuficiente para sugerir STB, se puede realizar una biopsia por escisión si la masa es pequeña y en un área accesible quirúrgicamente. Alternativamente, una incisión (p. ej. la biopsia en cuña, punzón o punzón con aguja/corte Tru) se puede usar para lograr un histodiagnóstico y ayudar en la planificación de un tratamiento posterior. Muchas veces, se pueden obtener biopsias Tru-cut o punzón con anestesia local o restricción química leve.

Estadificación

Aunque la tasa de STB metastásico es baja (generalmente inferior al 10%; consulte las excepciones a continuación), no es cero. La tasa de metástasis puede ser algo más alta (25-45%) en el STB pobremente diferenciado (anaplásico o indiferenciado), y potencialmente en liposarcomas y sarcomas en perros más jóvenes. Los tumores considerados histológicamente de «grado alto » o de» grado III » según su apariencia microscópica también pueden tener una tasa metastásica más alta. De manera similar, el sarcoma relacionado con la vacuna felina puede tener una tasa de metástasis de entre 5 y 25%, y los tumores recidivantes tal vez tengan más probabilidades de hacer metástasis. La mayoría de los sarcomas histiocíticos en perros son capaces de metástasis. Las radiografías torácicas deben ofrecerse en cualquier caso de STS, especialmente antes de realizar un procedimiento agresivo o costoso. Estos tipos de tumores hacen metástasis con poca frecuencia a través del sistema linfático. Sin embargo, es incuestionable que cualquier ganglio linfático agrandado debe investigarse citológicamente en busca de evidencia de metástasis. Se debe ofrecer una ecografía abdominal para sarcomas histiocíticos conocidos, ya que la afectación del hígado y el bazo es común. Se deben realizar pruebas preanestésicas estándar como para cualquier otro procedimiento quirúrgico.

Tratamiento

Cirugía

El pilar del tratamiento para el STB en perros y gatos sigue siendo una cirugía agresiva con márgenes amplios. A menudo, el STS puede parecer encapsulado y «descascararse» en la cirugía, pero a menudo se trata de una pseudocápsula compuesta de células tumorales comprimidas. Por lo tanto, se debe intentar lograr márgenes de al menos 3 cm 360 grados alrededor de la masa tumoral palpable y márgenes profundos que incluyan al menos un plano fascial de apariencia normal debajo del lecho tumoral. Si se encuentra en un área con dificultades quirúrgicas, se deben alcanzar los márgenes más amplios posibles. El tejido extirpado se debe presentar en su totalidad para su análisis histológico, con solicitudes especiales si es necesario para evaluar los márgenes quirúrgicos para la presencia de células tumorales.

Hay ciertas áreas (cara, extremidades distales) donde es poco probable que la cirugía conservadora extirpe todo el tumor. En estos casos, o en los casos en que los márgenes quirúrgicos no están libres de células tumorales residuales desde el punto de vista histológico, se debe informar a los propietarios de que la recurrencia es muy probable sin intervención adicional, aunque el tiempo hasta la recurrencia puede ser variable. NO se aconseja realizar escisiones marginales múltiples a medida que se observa la recidiva, ya que el intervalo hasta la recidiva generalmente se acorta después de cada escisión incompleta. Hay cierta evidencia (especialmente en gatos) de que los tumores recidivantes pueden tener un comportamiento biológico más agresivo con un pronóstico a largo plazo más precario y, por lo tanto, la mejor oportunidad de curación es en la primera aparición del tumor.

Si se ha realizado una cirugía adecuadamente grande y los márgenes quirúrgicos están histológicamente libres de enfermedad, la recidiva es poco probable y, por lo general, no se necesitan otros tipos de terapia. Sin embargo, se deben considerar revisiones periódicas para detectar recidiva ( pruebas de metástasis con radiografías torácicas). Nuestro programa de revisiones estándar consiste en revisiones cada 3 meses durante 1,5 años, luego dos veces al año a partir de entonces. En cada visita se obtienen radiografías torácicas.

Si los márgenes quirúrgicos no están libres de tumor, se indica tratamiento adicional de inmediato. Si es posible, el mejor tratamiento es la cirugía adicional, que abarca toda la cicatriz quirúrgica previa y 3 cm adicionales en todos los lados. Es razonable considerar procedimientos radicales (como la mandibulectomía/ maxilectomía, la resección de la pared torácica, la resección en bloque de la escápula dorsal y/o los procesos espinosos, o la amputación). Si estos tipos o cirugías no son factibles, o son rechazados por un propietario por razones estéticas o de otro tipo, se puede considerar otra modalidad de tratamiento local agresivo, como la radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia (RT) puede ser extremadamente útil para controlar la recidiva de la enfermedad local del STB después de la escisión incompleta. El momento para el inicio de la RT es importante. La probabilidad de control tumoral permanente es mayor si se emplea RT mientras el tumor residual aún es microscópico, es decir, antes de que se observe la recidiva macroscópica. Sin embargo, no se debe iniciar la RT hasta que la escisión quirúrgica esté bien curada. De manera óptima, comenzaremos la RT aproximadamente 2-3 semanas después de la cirugía. La RT también se puede emplear en el entorno preoperatorio (neoadyuvante), en un intento de reducir el tamaño de un tumor y esterilizar los márgenes del tumor.

La mayoría de los protocolos de RT de «intención curativa» actuales (15-19 tratamientos administrados durante 3-4 semanas a una dosis total de radiación de 50 Gray o 5700 rads) ofrecen una tasa de control local de aproximadamente el 85% a 3 años cuando se usan para tratar STB caninos resecados incompletos. El control local permanente es menos probable si se han realizado múltiples cirugías previas o si se irradia la enfermedad macroscópica. Protocolos de RT similares utilizados en gatos con EVA (con o sin quimioterapia con doxorrubicina) permiten intervalos medios sin enfermedad en el rango de 600 días, lo que es una gran mejora con respecto a la cirugía sola. En un estudio reciente en el que se evaluó la radioterapia fraccionada o «paliativa» (tratamientos una vez a la semana durante 4 semanas) para el STB canino irresecable, se notificó una reducción del tumor en 50% de los pacientes y una mediana de intrterval sin progresión de 5 meses.

Aunque la RT en animales requiere múltiples procedimientos anestésicos, cada tratamiento es de muy corta duración y la mayoría de los animales lo toleran muy bien. Los efectos secundarios agudos se limitan al área que se irradia y consisten principalmente en diversos grados de eritema cutáneo, alopecia y prurito, a veces acompañados de un exudado seroso (descamación húmeda). Esto generalmente comienza la tercera o cuarta semana de tratamiento y se resuelve de 3 a 4 semanas después de completar la RT. Una reacción similar puede ocurrir en la cavidad oral cuando se irradian tumores orales. Los efectos secundarios tardíos consisten principalmente en algún grado de alopecia permanente, hiperpigmentación cutánea o cambio en el color del cabello. Menos comunes son la fibrosis de la piel o los músculos, la necrosis ósea y la formación de fístulas o secuestro. Los efectos específicos del ojo, si se encuentran dentro del campo de radiación, incluyen blefaritis/conjuntivitis aguda y queratoconjuntivitis seca, que puede resolverse con el tiempo, y cambios vasculares en la retina, cataratas o queratitis crómica, que pueden ocurrir durante muchos meses.

Quimioterapia

La quimioterapia se puede ofrecer en el entorno adyuvante quirúrgico si un STB entra en el grupo de» riesgo alto » de metástasis (tumores de grado histológicamente alto o indiferenciados, histotipos desfavorables) o si se intenta paliar la enfermedad no resecable o metastásica. La quimioterapia también se puede ofrecer a aquellos pacientes en los que se ha rechazado la terapia curativa (cirugía agresiva o RT). Es poco probable que la quimioterapia sola proporcione una cura para la mayoría de los STB, pero por lo general se emplea con la intención de retrasar el inicio de la recidiva o metástasis en el entorno de la enfermedad microscópica, o detener o retardar el avance de la enfermedad macroscópica existente. Se informa que las tasas de respuesta objetiva están en el rango del 50%, pero la duración de la respuesta a menudo es corta.

La doxorrubicina en monoterapia o los protocolos que contienen doxorrubicina parecen tener la mayor eficacia en el tratamiento del STB canino y felino. El carboplatino también parece ser un fármaco activo para el tratamiento de la VAS felina. En el entorno adyuvante, por lo general se administran un total de 4-5 tratamientos. Si se trata una enfermedad macroscópica, generalmente se administra un mínimo de dos tratamientos, con un tratamiento adicional dictado por la respuesta a la terapia. La doxorrubicina es un vesicante extremo si se extravasa, y el médico debe ser consciente de las toxicidades acumulativas únicas asociadas con la administración de doxorrubicina. Específicamente, la doxorrubicina puede causar cardiotoxicidad en perros y nefrotoxicidad en gatos. Se dirige al lector a textos más generales para una discusión más detallada de la administración de doxorrubicina y de las toxicidades asociadas con ella.

Recientemente, se ha demostrado que la quimioterapia con doxorrubicina postoperatoria prolonga significativamente los intervalos sin enfermedad en gatos con EVA, en comparación con los gatos que reciben cirugía sola (intervalo sin enfermedad medio de 415 días frente a 90 días, respectivamente). Parece que tanto la quimioterapia con doxorrubicina como la RT pueden ser tratamientos complementarios eficaces para el EVA felino, pero no deben considerarse sustitutos de procedimientos quirúrgicos apropiados y agresivos.

Otro estudio reciente evaluó la eficacia de la terapia postoperatoria con ciclofosfamida continua (metronómica) a dosis bajas y piroxicam en perros con STB resecado incompleto. El protocolo bien tolerado parece retrasar la recurrencia en comparación con los perros que no reciben tratamiento adicional, y puede ser una consideración razonable en perros con STB en los que la terapia local agresiva adicional (por ejemplo, cirugía de margen amplio, RT) se reduce o no es factible.

En conclusión, el mensaje para llevar a casa es que la gran mayoría de los STS se pueden tratar de manera efectiva con una cirugía temprana y apropiadamente agresiva. Se pueden aplicar otras terapias según sea necesario si la cirugía es insuficiente o se declina. La terapia definitiva se emplea mejor en el momento de la aparición del primer tumor.

Referencias seleccionadas

Couto CG, Macy DW. Revisión de las opciones de tratamiento para el sarcoma felino asociado a la vacuna. JAVMA 213( 10): 1426-7, 1998.

Dernell WS, et al. Principios de tratamiento del sarcoma de tejido blando. Clin Tech Pequeño Pract de Animación. 13 (1): 59-64, 1998.

Mauldin GN. Sarcomas de tejido blando. Veterinario Clin Norte Am Pequeño Pract Anim. 27 (1): 139-48, 1997.

Barber LG, et al. Quimioterapia combinada con doxorrubicina y ciclofosfamida para fibrosarcoma felino no resecable. JAAHA 36 (5): 416-21, 2000.

Bregazzi VS, et al. Tratamiento con una combinación de doxorrubicina, cirugía y radiación versus cirugía y radiación sola para gatos con sarcomas asociados a la vacuna: 25 casos (1995-2000). JAVMA 218 (4): 547-50, 2001.

Forrest LJ, et al. Radioterapia postoperatoria para sarcoma de tejido blando canino. JVIM. 14 (6): 578-82, 2000.

Cronin KL, et al. Radioterapia y cirugía para fibrosarcoma en 33 gatos. Vet Rad Ultrasound 39 (1): 51-56, 1998.

McKnight JA, et al. Radioterapia para sarcomas de tejidos blandos resecados de forma incompleta en perros. JAVMA 217 (2): 205-10, 2000.

Poirier VJ, et al. Doxorrubicina encapsulada en liposomas (Doxil) y doxorrubicina en el tratamiento del sarcoma asociado a la vacuna en gatos. JVIM 16: 726-731, 2002.

Lawrence J, et al. Radioterapia de cuatro fracciones para sarcomas macroscópicos de tejido blando en 16 perros. JAAHA 44: 100-108, 2008.

Elmslie RE, et al. La terapia metronómica con ciclofosfamida y piroxicam retrasa eficazmente la recidiva tumoral en perros con sarcomas de tejido blando resecados de forma incompleta. JVIM 22: 1373-1379, 2008.

Selting KA, et al. Desenlace de perros con sarcomas de tejido blando de alto grado tratados con y sin quimioterapia adyuvante con doxorrubicina: 39 casos. JAVMA 227( 9): 1442-1448, 2005.

Similar Posts

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.