Håndtering af bløddelssarkomer hos hunde og katte (Proceedings)

author
9 minutes, 48 seconds Read

bløddelssarkomer (STS) – hæmangiopericytom, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, Shvannom, perifer nerveskedetumor, malignt fibrøst histiocytom, liposarkom, myksosarkom, myksofibrosarcoma, spindelcellesarkom, anaplastisk/udifferentieret sarkom – udviser lignende biologisk opførsel og kan derfor i de fleste tilfælde behandles med en lignende terapeutisk tilgang. Selvom disse tumorer klassificeres som ondartede, er deres metastatiske hastighed generelt lav. På grund af en høj grad af lokal infiltration er gentagelse efter konservativ udskæring imidlertid almindelig.

diagnose

de fleste dyr med STS vil præsentere klagen over en håndgribelig masse. Lejlighedsvis kan den præsenterende klage være smerte eller halthed, eller en masse kan påvises under en rutinemæssig fysisk undersøgelse. Disse masser kan forekomme overalt på kroppen og er normalt ensomme. De er ofte faste og kan være dårligt afgrænsede. Hvis de er store, kan de være klæbende til dybe strukturer og dermed ikke frit bevægelige. De fleste vil være dækket af normal udseende håret hud, men nogle kan være sår eller have et blødere centralt område af nekrose.

STS kan undertiden diagnosticeres foreløbigt baseret på resultaterne af finnål aspiration cytologi. I betragtning af at celler fra STS kan eksfolieres dårligt, kan det være nyttigt at bruge en større kanyle (f.eks. 18-20 g) eller anvende sugning fra en 5 eller 10 cc sprøjte, hvis andre teknikker ikke giver en passende prøve. En ikke-diagnostisk prøve eller tilstedeværelsen af store mængder blod bør være en indikation for yderligere evaluering. Cytologi af sarkomer afslører en population af celler, der eksfolierer individuelt eller i uorganiserede klumper, ofte blandet med forskellige mængder perifert blod. Cellerne ser spindelformede ud og kan have efterfølgende cytoplasmatiske forlængelser. Nukleart: cytoplasmatisk forhold er ofte højt, og kernerne kan indeholde flere nukleoler med varierende størrelse.

hvis nåleaspirationscytologi ikke er tilstrækkelig til at antyde STS, kan udskæringsbiopsi udføres, hvis massen er lille og i et kirurgisk tilgængeligt område. Alternativt kan en incisional (f. eks. kile -, punch – eller nålekerne/Tru-cut) biopsi kan bruges til at opnå en histodiagnose og hjælpe med planlægningen af yderligere behandling. Mange gange kan Tru-cut eller punch biopsier opnås ved hjælp af lokalbedøvelse eller mild kemisk tilbageholdenhed.

iscenesættelse

selvom den metastatiske hastighed af STS er lav (generelt mindre end 10% – se undtagelser nedenfor), er den ikke nul. Metastatisk hastighed kan være noget højere (25-45%) i de dårligt differentierede STS (anaplastisk eller udifferentieret) og potentielt i liposarkomer og i sarkomer hos yngre hunde. Tumorer, der betragtes som histologisk “high grade” eller “grade III” baseret på deres mikroskopiske udseende, kan ligeledes have en højere metastatisk hastighed. Tilsvarende kan feline vaccine-associeret sarkom have en metastatisk hastighed mellem 5 og 25%, med tilbagevendende tumorer måske mere tilbøjelige til at metastasere. Størstedelen af histiocytiske sarkomer hos hunde er i stand til metastase. Thorakale røntgenbilleder bør tilbydes i ethvert STS-tilfælde, især inden der foretages en aggressiv eller dyr procedure. Disse typer af tumor metastaserer sjældent gennem lymfesystemet. Imidlertid bør eventuelle forstørrede lymfeknuder uden tvivl undersøges cytologisk for tegn på metastase. Abdominal ultralyd bør tilbydes for kendte histiocytiske sarkomer, da involvering af lever og milt er almindelig. Standard præanæstetiske tests skal udføres som ved enhver anden kirurgisk procedure.

behandling

kirurgi

grundpillerne i behandlingen af STS hos hunde og katte forbliver aggressiv kirurgi med brede marginer. Ofte kan STS se ud til at være indkapslet og “skal ud” ved operation, men dette er ofte en pseudokapsel sammensat af komprimerede tumorceller. Derfor bør der gøres et forsøg på at opnå mindst 3 cm margener 360 grader omkring den håndgribelige tumormasse og dybe margener inklusive mindst et normalt udseende fascialt plan under tumorbedet. Hvis det er i et kirurgisk vanskeligt område, skal de bredest mulige margener nås. Det udskårne væv skal indsendes i toto til histologisk analyse, med Særlige anmodninger om nødvendigt for at evaluere de kirurgiske margener for tilstedeværelsen af tumorceller.

der er visse områder (ansigt, distale lemmer), hvor konservativ kirurgi sandsynligvis ikke fjerner hele tumoren. I disse tilfælde eller i tilfælde, hvor kirurgiske margener histologisk ikke er fri for resterende tumorceller, bør ejerne rådes om, at gentagelse er meget sandsynlig uden yderligere intervention, selvom tiden til gentagelse kan variere. Flere marginale udskæringer, som gentagelse bemærkes, anbefales ikke, da intervallet til gentagelse typisk forkortes efter hver ufuldstændig udskæring. Der er nogle beviser (især hos katte), at tilbagevendende tumorer kan have en mere aggressiv biologisk adfærd med ledsagende dårligere langsigtet prognose, og derfor er den bedste chance for helbredelse ved tumorens første forekomst.

hvis der er udført en passende stor operation, og de kirurgiske margener er histologisk fri for sygdom, er gentagelse usandsynlig, og andre typer terapi er normalt ikke nødvendige. Imidlertid bør regelmæssige rechecks for gentagelse (metastasekontrol med thoracale røntgenbilleder) overvejes. Vores standard recheck tidsplan består rechecks hver 3. måned i 1,5 år, derefter to gange årligt derefter. Thoracic røntgenbilleder opnås ved hvert besøg.

hvis de kirurgiske margener ikke er fri for tumor, indikeres yderligere terapi straks. Hvis det er muligt, er den bedste behandling yderligere kirurgi, der omfatter hele det tidligere kirurgiske ar og yderligere 3 cm på alle sider. Radikale procedurer (såsom mandibulektomi/ maksillektomi, resektion af brystvæggen, en blok resektion af dorsale scapulae og/eller spinøse processer eller amputation) er rimelige at overveje. Hvis disse typer eller operationer ikke er mulige eller afvises af en ejer af kosmetiske/andre grunde, kan en anden aggressiv lokal behandlingsmodalitet såsom strålebehandling overvejes.

strålebehandling

strålebehandling (RT) kan være yderst nyttig til bekæmpelse af lokal sygdoms gentagelse af STS efter ufuldstændig udskæring. Timingen for starten af RT er vigtig. Sandsynligheden for permanent tumorkontrol er større, hvis RT anvendes, mens den resterende tumor stadig er mikroskopisk, dvs.før grov gentagelse bemærkes. RT bør dog ikke startes, før den kirurgiske udskæring er godt helet. Optimalt begynder vi RT cirka 2-3 uger efter operationen. RT kan også anvendes i præoperativ (neoadjuvant) indstilling i et forsøg på at reducere størrelsen på en tumor og sterilisere tumormargener.

de fleste aktuelle “curative-intent” RT-protokoller (15-19 behandlinger givet over 3-4 uger til en samlet strålingsdosis på 50 grå eller 5700 rads) giver en omtrent 85% 3-årig lokal kontrolrate, når den bruges til behandling af ufuldstændigt resekterede hunde STS. Permanent lokal kontrol er mindre sandsynlig, hvis der er udført flere tidligere operationer, eller hvis grov sygdom bestråles. Lignende RT-protokoller anvendt hos katte med VAS (med eller uden doksorubicin kemoterapi) giver median sygdomsfri intervaller i 600-dages intervallet, hvilket er en stor forbedring i forhold til kirurgi alene. En nylig undersøgelse, der evaluerede groft fraktioneret eller” palliativ ” strålebehandling (behandlinger en gang om ugen i 4 uger) for inoperabel hunde STS rapporterede onjektiv tumorkrympning hos 50% af patienterne og en median progressionsfri inrterval på 5 måneder.

selvom RT hos dyr kræver flere bedøvelsesprocedurer, er hver behandling meget kort, og de fleste dyr tolererer dette meget godt. Akutte bivirkninger er begrænset til det område, der bestråles, og består primært af forskellige grader af kutan erytem, alopeci og kløe, undertiden ledsaget af et serøst ekssudat (fugtig afskalning). Dette begynder typisk den tredje eller fjerde behandlingsuge og løser 3-4 uger efter afslutningen af RT. en lignende reaktion kan forekomme i mundhulen, når orale tumorer bestråles. Sene bivirkninger består primært af en vis grad af permanent alopeci, kutan hyperpigmentering eller ændring i hårfarve. Mindre almindelige er hud-eller muskelfibrose, knoglenekrose og sekvestrum eller fisteldannelse. Effekter, der er specifikke for øjet, hvis inden for strålingsfeltet, inkluderer akut blepharitis/konjunktivitis og keratoconjunctivitis sicca, som kan løse med tiden, og vaskulære ændringer i nethinden, grå stær eller kromkeratitis, som kan forekomme over mange måneder.

kemoterapi

kemoterapi kan tilbydes i den kirurgiske adjuvansindstilling, hvis en STS falder ind i “højrisiko”-gruppen for metastase (histologisk høj kvalitet eller udifferentierede tumorer, ugunstige histotyper), eller hvis der forsøges lindring af inoperabel eller metastatisk sygdom. Kemoterapi kan også tilbydes til de patienter, hvor kurativ terapi (aggressiv kirurgi eller RT) er blevet afvist. Kemoterapi alene er usandsynligt at give en kur mod de fleste STS, men anvendes typisk med det formål at forsinke begyndelsen af gentagelse eller metastase i forbindelse med mikroskopisk sygdom eller standse eller bremse udviklingen af eksisterende grov sygdom. Objektive responsrater rapporteres at være i området 50%, men responsvarigheden er ofte kort.

Doksorubicin som et enkelt middel eller doksorubicinholdige protokoller ser ud til at have den største effekt i behandlingen af hunde og katte STS. Carboplatin synes også at være et aktivt lægemiddel til behandling af feline VAS. I adjuvansindstillingen gives i alt 4-5 behandlinger typisk. Ved behandling af grov sygdom administreres normalt mindst to behandlinger med yderligere behandling dikteret af respons på terapi. Doksorubicin er en ekstrem vesicant, hvis ekstravaseret, og den praktiserende læge skal være opmærksom på de unikke kumulative toksiciteter forbundet med administration af doksorubicin. Specifikt kan aksorubicin forårsage kardiotoksicitet hos hunde og nefrotoksicitet hos katte. Læseren er rettet mod mere generelle tekster til yderligere diskussion af administrationen af og toksiciteter forbundet med doksorubicin administration.

for nylig har postoperativ doksorubicinkemoterapi vist sig at forlænge sygdomsfrie intervaller signifikant hos katte med VAS sammenlignet med katte, der får operation alene (median sygdomsfrit interval henholdsvis 415 dage versus 90 dage). Det ser ud til, at både kemoterapi og RT kan være effektive supplerende behandlinger for feline VAS, men disse bør ikke ses som erstatninger for passende aggressive kirurgiske procedurer.

en anden nylig undersøgelse vurderede effekten af postoperativ behandling med lavdosis, kontinuerlig (metronomisk) cyclophosphamid og piroksicam hos hunde med ufuldstændigt resekteret STS. Den veltolererede protokol syntes at forsinke tilbagefald sammenlignet med hunde, der ikke fik yderligere behandling, og kan være en rimelig overvejelse hos hunde med STS, hvor yderligere aggressiv lokal terapi (f.eks.

afslutningsvis er hjemmemeddelelsen, at langt de fleste STS kan håndteres effektivt med tidlig og passende aggressiv operation. Andre terapier kan anvendes efter behov, hvis operationen er utilstrækkelig eller afvist. Endelig terapi anvendes bedst på tidspunktet for den første tumorforekomst.

udvalgte referencer

Couto CG, Macy DV. Gennemgang af behandlingsmuligheder for vaccineassocieret kattesarkom. JAVMA 213 (10): 1426-7, 1998.

Dernell et al. Principper for behandling af bløddelssarkom. Clin Tech Lille Anim Pract. 13 (1): 59-64, 1998.

Mauldin GN. Bløddelssarkomer. Vet Clin North Er Lille Anim Pract. 27 (1): 139-48, 1997.

Barber LG, et al. Kombineret doksorubicin og cyclophosphamid kemoterapi for nonresectable feline fibrosarcoma. JAAHA 36 (5): 416-21, 2000.

Bregasi VS, et al. Behandling med en kombination af doksorubicin, kirurgi og stråling versus kirurgi og stråling alene for katte med vaccineassocierede sarkomer: 25 tilfælde (1995-2000). JAVMA 218 (4): 547-50, 2001.

Forrest LJ, et al. Postoperativ strålebehandling til bløddelssarkom hos hunde. JVIM. 14 (6): 578-82, 2000.

Cronin KL, et al. Strålebehandling og kirurgi for fibrosarcoma hos 33 katte. Vet Rad Ultralyd 39 (1): 51-56, 1998.

McKnight JA, et al. Strålebehandling for ufuldstændigt resekterede bløddelssarkomer hos hunde. JAVMA 217 (2): 205-10, 2000.

Poirier VJ, et al. Til behandling af vaccineassocieret sarkom hos katte. JVIM 16: 726-731, 2002.

Laurence J, et al. Fire-fraktion strålebehandling for makroskopiske bløddelssarkomer hos 16 hunde. JAAHA 44:100-108, 2008.

Elmslie RE, et al. Metronomisk behandling med cyclophosphamid og cyclophosphamid forsinker effektivt tumorgenfald hos hunde med ufuldstændigt resekterede bløddelssarkomer. JVIM 22: 1373-1379, 2008.

Selting KA, et al. Resultat af hunde med højkvalitets bløddelssarkomer behandlet med og uden adjuvans doksorubicinkemoterapi: 39 tilfælde. JAVMA 227 (9): 1442-1448, 2005.

Similar Posts

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.