Lágyszöveti szarkómák kezelése kutyáknál és macskáknál (Proceedings)

author
13 minutes, 21 seconds Read

lágyrész szarkómák (STS) – hemangiopericytoma, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, Schwannoma, perifériás ideghüvely tumor, rosszindulatú rostos histiocytoma, liposarcoma, myxosarcoma, myxofibrosarcoma, orsósejt-szarkóma, anaplasztikus/differenciálatlan szarkóma-hasonló biológiai viselkedést mutatnak, ezért a legtöbb esetben hasonló terápiás megközelítéssel lehet kezelni. Bár ezeket a daganatokat rosszindulatúnak minősítik, áttétes arányuk általában alacsony. A magas fokú helyi beszivárgás miatt azonban a konzervatív kivágás utáni kiújulás gyakori.

diagnózis

a legtöbb STS-vel rendelkező állat tapintható tömeg panaszával jelentkezik. Esetenként a panasz fájdalom vagy sántaság lehet, vagy egy rutin fizikai vizsgálat során tömeg észlelhető. Ezek a tömegek bárhol előfordulhatnak a testen, és általában magányosak. Gyakran szilárdak és rosszul körülhatárolhatók. Ha nagyok, akkor mély szerkezetekhez tapadhatnak, ezért nem szabadon mozgathatók. A legtöbbet normál megjelenő szőrű bőr borítja, de egyesek fekélyesek lehetnek, vagy lágyabb a nekrózis központi területe.

az STS néha kísérletileg diagnosztizálható a finom tűszívó citológia eredményei alapján. Tekintettel arra, hogy az STS sejtjei rosszul hámlaszthatnak, hasznos lehet egy nagyobb méretű tű (például 18-20 g) használata, vagy 5 vagy 10 köbcentis fecskendőből történő szívás alkalmazása, ha más technikák nem adnak megfelelő mintát. A nem diagnosztikai mintának vagy nagy mennyiségű vér jelenlétének jeleznie kell a további értékelést. A szarkómák citológiája felfedi a sejtek populációját, amely külön-külön vagy rendezetlen csomókban hámlik, gyakran változó mennyiségű perifériás vérrel keverve. A sejtek orsó alakúak, és lehetnek hátsó citoplazmatikus kiterjesztések. A nukleáris: citoplazmatikus arány gyakran magas, és a magok több változó méretű nukleolust tartalmazhatnak.

ha a tű aspirációs citológiája nem elegendő az STS megállapításához, kivágásos biopsziát lehet végezni, ha a tömeg kicsi és műtéti úton hozzáférhető területen van. Alternatív megoldásként egy metszés (pl. wedge, punch, vagy tű-core/Tru-cut) biopszia lehet használni, hogy elérje a histodiagnosis és támogatás a tervezés további kezelés. Sokszor Tru-cut vagy punch biopsziákat lehet beszerezni helyi érzéstelenítéssel vagy enyhe kémiai visszatartással.

Staging

bár az STS metasztatikus aránya alacsony (általában kevesebb, mint 10% – lásd az alábbi kivételeket), ez nem nulla. A metasztatikus arány valamivel magasabb (25-45%) lehet a rosszul differenciált STS-ben (anaplasztikus vagy differenciálatlan), és potenciálisan liposarcomákban és szarkómákban fiatalabb kutyáknál. A mikroszkopikus megjelenésük alapján szövettanilag “magas fokozatnak” vagy “III.fokozatnak” tekintett daganatok szintén magasabb áttétes rátával rendelkezhetnek. Hasonlóképpen, a macska vakcinával összefüggő szarkóma áttétes aránya 5-25% között lehet, a visszatérő daganatok valószínűleg nagyobb valószínűséggel metasztatizálódnak. A kutyák hisztocitikus szarkómáinak többsége metasztázisra képes. A mellkasi röntgenfelvételeket minden STS esetben fel kell ajánlani, különösen agresszív vagy drága eljárás megkezdése előtt. Az ilyen típusú daganatok ritkán metasztatizálódnak a nyirokrendszeren keresztül. A megnagyobbodott nyirokcsomókat azonban kétségtelenül citológiailag meg kell vizsgálni a metasztázis bizonyítékai szempontjából. Hasi ultrahang kell ajánlani ismert histiocytás szarkóma, mint bevonása a máj és a lép gyakori. Standard preanesthetic vizsgálatokat kell végezni, mint bármely más sebészeti beavatkozásnál.

kezelés

műtét

a kutyáknál és macskáknál az STS kezelésének alapja továbbra is agresszív műtét, széles margókkal. Gyakran úgy tűnik, hogy az STS kapszulázott és a műtét során “kiürül”, de ez gyakran egy pszeudokapszula, amely tömörített tumorsejtekből áll. Ezért kísérletet kell tenni legalább 3 cm-es margók elérésére 360 fok a tapintható tumor tömege körül, valamint mély margók, beleértve legalább egy normálisnak tűnő fasciális síkot a daganatágy alatt. Ha műtéti szempontból nehéz területen van, akkor a lehető legszélesebb margókat kell elérni. A kivágott szövetet toto-ban kell benyújtani szövettani elemzésre, szükség esetén külön kérésekkel a tumorsejtek jelenlétének műtéti margóinak értékelésére.

vannak bizonyos területek (arc, disztális végtagok), ahol a konzervatív műtét valószínűleg nem távolítja el a teljes daganatot. Ezekben az esetekben, vagy olyan esetekben, amikor a műtéti margók szövettanilag nem mentesek a maradék tumorsejtektől, a tulajdonosokat tájékoztatni kell arról, hogy a kiújulás nagyon valószínű további beavatkozás nélkül, bár a kiújulás ideje változó lehet. Többszörös marginális kivágások ismétlődésként nem javasoltak, mivel az ismétlődésig tartó intervallum általában minden hiányos kivágás után lerövidül. Van néhány bizonyíték (különösen a macskák esetében), hogy a visszatérő daganatok agresszívebb biológiai viselkedéssel járhatnak, ami rosszabb hosszú távú prognózissal jár, ezért a gyógyulás legjobb esélye a daganat első előfordulása.

ha megfelelően nagy műtétet végeztek, és a műtéti margók szövettanilag mentesek a betegségtől, a kiújulás nem valószínű, és más típusú kezelésre általában nincs szükség. Meg kell fontolni azonban a kiújulás rendszeres újbóli ellenőrzését ( metasztázisok ellenőrzése mellkasi röntgenfelvételekkel). A szokásos újraellenőrzési ütemtervünk 3 havonta 1,5 évig, majd ezt követően évente kétszer ellenőrzi. A mellkasi röntgenfelvételeket minden látogatáskor megkapják.

ha a műtéti margók nem mentesek a daganattól, azonnal további terápiát kell alkalmazni. Ha lehetséges, a legjobb kezelés további műtét, amely magában foglalja a teljes korábbi műtéti heget és további 3 cm-t minden oldalról. Radikális eljárások (például mandibulectomia/ maxillectomia, mellkasi fal reszekció, a dorsalis scapula és/vagy spinous folyamatok en bloc reszekciója vagy amputáció) ésszerű megfontolni. Ha ezek a típusok vagy műtétek nem kivitelezhetők, vagy a tulajdonos kozmetikai/egyéb okokból elutasítja őket, egy másik agresszív helyi kezelési mód, például sugárterápia megfontolható.

sugárterápia

a sugárterápia (RT) rendkívül hasznos lehet az STS helyi betegségének megismétlődésének szabályozásában hiányos kivágás után. Az RT kezdetének időzítése fontos. Az állandó tumorkontroll valószínűsége nagyobb, ha RT-t alkalmaznak, miközben a maradék tumor még mindig mikroszkopikus, azaz a bruttó megismétlődés előtt. Az RT-t azonban nem szabad elkezdeni, amíg a műtéti kivágás jól meg nem gyógyul. Optimális esetben körülbelül 2-3 héttel a műtét után kezdjük meg az RT-t. Az RT alkalmazható a preoperatív (neoadjuváns) környezetben is, hogy megpróbálja csökkenteni a tumor méretét és sterilizálni a tumor margóit.

a legtöbb jelenlegi “gyógyító szándékú” RT protokoll (15-19 kezelés 3-4 hét alatt 50 szürke vagy 5700 rads teljes sugárzási dózisra) nagyjából 85%-os 3 éves helyi kontroll arányt biztosít, ha nem teljesen reszekált kutya STS kezelésére használják. Az állandó helyi kontroll kevésbé valószínű, ha több korábbi műtétet végeztek, vagy ha bruttó betegséget besugároztak. Hasonló RT protokollok, amelyeket vas-ban szenvedő macskáknál alkalmaznak (doxorubicin kemoterápiával vagy anélkül), medián betegségmentes intervallumokat engednek meg a 600 napos tartományban, ami hatalmas javulás önmagában a műtéthez képest. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely durván frakcionált vagy “palliatív” sugárterápiát (heti egyszeri kezelések 4 hétig) értékel a nem reszekábilis kutya STS esetében, a betegek 50%-ánál a szelektív tumor zsugorodásáról számolt be, a progressziómentes medián inrterval 5 hónap.

bár az állatok RT-je többszörös érzéstelenítést igényel, mindegyik kezelés nagyon rövid időtartamú, és a legtöbb állat nagyon jól tolerálja ezt. Az akut mellékhatások a besugárzott területre korlátozódnak, és elsősorban különböző fokú bőr erythemából, alopeciából és viszketésből állnak, amelyeket néha savós exudátum (nedves hámlás) kísér. Ez általában a kezelés harmadik vagy negyedik hetében kezdődik, és az RT befejezése után 3-4 héttel megszűnik. hasonló reakció léphet fel a szájüregben, amikor a szájüregi daganatokat besugározzák. A késői mellékhatások elsősorban a tartós alopecia, a bőr hiperpigmentációja vagy a hajszín megváltozása. Kevésbé gyakori a bőr-vagy izomfibrózis, a csont nekrózis, valamint a sequestrum vagy a fistula kialakulása. A sugárzási területen belül a szemre jellemző hatások közé tartozik az akut blepharitis/conjunctivitis és a keratoconjunctivitis sicca, amely idővel megszűnhet, és a retina, a szürkehályog vagy a krómos keratitis érrendszeri változásai, amelyek több hónapon keresztül fordulhatnak elő.

kemoterápia

kemoterápia ajánlható a műtéti adjuváns beállítás, Ha egy STS a metasztázis “magas kockázatú” csoportjába esik (szövettanilag magas fokú vagy differenciálatlan daganatok, kedvezőtlen hisztotípusok), vagy ha a nem reszekábilis vagy metasztatikus betegség palliációját megkísérlik. Kemoterápia is fel lehet ajánlani azoknak a betegeknek, akiknél gyógyító terápia (agresszív műtét vagy RT) csökkent. A kemoterápia önmagában nem valószínű, hogy gyógyítja a legtöbb STS-t, de általában azzal a szándékkal alkalmazzák, hogy késleltessék a kiújulás vagy metasztázis kialakulását mikroszkopikus betegség esetén, vagy a meglévő gross betegség progressziójának megállítása vagy lassítása. Az objektív válaszarányok a jelentések szerint az 50% – os tartományban vannak, de a válasz időtartama gyakran rövid.

úgy tűnik, hogy a doxorubicin monoterápiában vagy doxorubicint tartalmazó protokollok a leghatékonyabbak a kutya és macska STS kezelésében. Úgy tűnik, hogy a karboplatin aktív gyógyszer a macska VAS kezelésére is. Az adjuváns környezetben általában 4-5 kezelést adnak. Bruttó betegség kezelése esetén általában legalább két kezelést kell alkalmazni, a további kezelést a terápiára adott válasz diktálja. A Doxorubicin extravazáció esetén extrém vesicant, és a kezelőnek tisztában kell lennie a doxorubicin adagolásával kapcsolatos egyedi kumulatív toxicitásokkal. Pontosabban, a doxorubicin kardiotoxicitást okozhat kutyáknál, nephrotoxicitást macskáknál. Az olvasó általánosabb szövegekre irányul a doxorubicin adagolásával kapcsolatos toxicitások további megvitatására.

a közelmúltban kimutatták, hogy a műtét utáni doxorubicin kemoterápia jelentősen meghosszabbítja a betegségmentes intervallumokat vas-ban szenvedő macskáknál, összehasonlítva a csak műtétet kapó macskákkal (medián betegségmentes intervallum 415 nap vs.90 nap). Úgy tűnik, hogy mind a doxorubicin kemoterápia, mind az RT hatékony kiegészítő kezelés lehet a macska VAS esetében, de ezeket nem szabad a megfelelően agresszív műtéti eljárások helyettesítőinek tekinteni.

egy másik nemrégiben végzett vizsgálat az alacsony dózisú, folyamatos (metronomikus) ciklofoszfamiddal és piroxikámmal végzett posztoperatív terápia hatékonyságát értékelte nem teljesen reszekált STS-sel rendelkező kutyáknál. Úgy tűnt, hogy a jól tolerálható protokoll késlelteti a kiújulást a kiegészítő kezelést nem kapó kutyákhoz képest, és ésszerű megfontolás lehet STS-ben szenvedő kutyáknál, ahol a további agresszív helyi terápia (pl. széles margó műtét, RT) csökkent vagy nem kivitelezhető.

összefoglalva, a hazavihető üzenet az, hogy az STS túlnyomó többsége hatékonyan kezelhető korai és megfelelően agresszív műtétekkel. Szükség esetén más terápiák is alkalmazhatók, ha a műtét nem elegendő vagy csökkent. A végleges terápiát az első tumor előfordulásakor lehet a legjobban alkalmazni.

kiválasztott hivatkozások

Couto CG, Macy DW. A vakcinával összefüggő macska szarkóma kezelési lehetőségeinek áttekintése. JAVMA 213 (10): 1426-7, 1998.

Dernell WS, et al. A lágyrész-szarkóma kezelésének alapelvei. Clin Tech Kis Anim Pract. 13 (1): 59-64, 1998.

Mauldin GN. Lágyrész szarkóma. Állatorvos Clin Észak Am Kis Anim Pract. 27 (1): 139-48, 1997.

Barber LG, et al. Kombinált doxorubicin és ciklofoszfamid kemoterápia nem gyógyítható macska fibrosarcoma esetén. JAAHA 36(5): 416-21, 2000.

Bregazzi VS, et al. Kezelés doxorubicin, műtét és sugárzás kombinációjával, szemben a műtéttel és a sugárzással önmagában vakcinával összefüggő szarkómával rendelkező macskáknál: 25 eset (1995-2000). JAVMA 218 (4): 547-50, 2001.

Forrest LJ, et al. Műtét utáni sugárterápia kutya lágyrész-szarkóma esetén. JVIM. 14 (6): 578-82, 2000.

Cronin KL, et al. Sugárterápia és fibrosarcoma műtét 33 macskában. Vet Rad Ultrahang 39 (1): 51-56, 1998.

McKnight JA, et al. Sugárkezelés nem teljesen reszektált lágyszöveti szarkómák kutyáknál. JAVMA 217 (2): 205-10, 2000.

Poirier VJ, et al. Liposzómában kapszulázott doxorubicin (Doxil) és doxorubicin a vakcina okozta szarkóma kezelésére macskákban. JVIM 16: 726-731, 2002.

Lawrence J, et al. Négyfrakciós sugárterápia makroszkopikus lágyszöveti szarkómák esetén 16 kutyában. JAAHA 44:100-108, 2008.

Elmslie RE, et al. A ciklofoszfamiddal és piroxikámmal végzett metronomikus kezelés hatékonyan késlelteti a tumor kiújulását a nem teljesen reszektált lágyrész-szarkómával rendelkező kutyáknál. JVIM 22: 1373-1379, 2008.

Selting KA, et al. Adjuváns doxorubicin kemoterápiával vagy anélkül kezelt, magas fokú lágyrész-szarkómában szenvedő kutyák kimenetele: 39 eset. JAVMA 227 (9): 1442-1448, 2005.

Similar Posts

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.