重症筋無力症

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オリジナルエディタ-ウェンディ*ウォーカー

トップ貢献者-ローラ*リッチー、ガリマGedamkar、ウェンディ*ウォーカー、Nikhil Benhur Abburiとレイチェル*ロウ

歴史的側面

MGの最初の報告されたケースは、1664年に死亡したネイティブアメリカンのチーフOpechancanoughのものである可能性が高いです。 それはバージニア州からの歴史的な年代記によって”彼が遭遇した過度の疲労が彼の憲法を難破させ、彼の肉が浸軟された”と記述されていました; 彼は歩くことができませんでしたが、彼の精神は彼のインディアンによって運ばれたごみから指示された彼の体の遺跡の上に上昇しました。 1672年、イギリスの医師ウィリスは、彼の仲間によって”偽の麻痺”として記述された眼および球筋を含む”疲労性の衰弱”を有する患者を最初に説明した。 1877年、ウィルクス(ロンドンのガイズ病院)は、病理学的検査の後に若い女の子の症例を”球根麻痺、致命的、病気が見つからない”と説明した。 1879年、ヴィルヘルム-エルブ(ドイツ-ハイデルベルク)は、この病気を完全に扱う最初の論文で重症筋無力症の三つの症例を記載し、両側眼瞼下垂、複視、嚥下障害、顔面麻痺、首筋の衰弱の特徴に注意を喚起した。 1893年、サミュエル-ゴールドラム(ポーランド-ワルシャワ)は筋無力症の完全な記述を持つ三つの症例を説明し、また彼の症例の様々な提示、重症度、および予後を分析した。 ヴィルヘルム-エルブと後にサミュエル-ゴールドラムの重要な貢献のために、この病気は”Erb病”として簡単に知られており、後に短い間”Erb-ゴールドラム症候群”と呼ばれていた。

1895年、Jollyはベルリン協会の会議で、”myasthenia gravis pseudo-paralytica”のタイトルで二つの症例を説明した。 この症候群の最初の二つの言葉は、徐々にこの障害の正式な名前として受け入れられました。 彼はまた、彼女自身が1938年に同じ発見を観察し、説明した後、後に”メアリーウォーカー効果”として知られるようになった現象を実証しました。 これは、「1つのグループの筋肉を疲労に刺激すると、刺激されない筋肉に衰弱が現れる」と報告されていました。; 神経筋衰弱を引き起こす循環因子の証拠”

1934年、Mary WalkerはMGの症状がコリンエステラーゼ阻害剤であるフィソスチグミンで治療されたcurare中毒の症状と類似していたことに気づいた。 フィゾスチグミンは速やかに筋無力症の症状を改善することを示した。 1937年、ブラロックは胸腺切除後の筋無力症患者の改善を報告した。 これらの発見に続いて、コリンエステラーゼ阻害剤療法および胸腺切除術は、MGの治療の標準的かつ受け入れられた形態となった。

1959年から1960年にかけて、Nastuk et al. そしてシンプソンは、MGが自己免疫病因を有することを独立して提案した。 1973年、PatrickとLindstromは、筋肉様アセチルコリン受容体(AChR)免疫を用いてウサギモデルで実験的自己免疫MG(EAMG)を誘導することができた。 1970年代には、プレドニゾンとアザチオプリンがMGの治療モダリティとして導入され、続いて重度のMGの急性治療のために導入された血漿交換が導入され、すべてが自己免疫病因を支持していた。

定義

重症筋無力症は比較的まれな自己免疫性神経筋疾患であり、変動する筋肉の衰弱および疲労を引き起こす。 筋肉弱さはneuromuscular接続点でニコチンの受容器に対する神経伝達物質のアセチルコリンのexcitatory効果を禁じるpostsynaptic neuromuscular接続点でアセチルコリンの受容器を妨げる

神経筋接合部

神経筋接合部の詳細ビュー:

  1. シナプス前終末
  2. サルコレマ
  3. シナプス小胞
  4. ニコチン性アセチルコリン受容体
  5. ミトコンドリア

疫学

MGの年間発生率は、百万人あたり約10-20の新しい症例であり、有病率は百万人あたり約150-200の有病率である。 その有病率は、より良い認識と増加した生存に二次的に過去数十年にわたって増加してきました。 発症年齢は、若い女性に影響を与える第2から第3の数十年の早期発生ピークと、主に男性に見られる第6から第8の数十年の後期ピークを有する二峰性

傷害/病理学的過程のメカニズム

重症筋無力症(MG)抗体は、骨格筋の神経筋接合部(NMJ)にあるニコチン性アセチルコリン(ACh)シナプス後受容体に対基本的な病理学はpostsynaptic筋肉膜に反AChRの抗体を作り出す得られた自己免疫の反作用によってもたらされるAChの受容器(AChRs)の数の減少です。

筋衰弱に対する感受性に影響を及ぼすNMJの所見および正常なNMJで生成されるMG:EPPは、複数の折り目の尺度によってシナプス後活動電位を生成す この神経筋伝達”安全係数”は、MG患者で減少する。 NMJにおけるAchr分子の数または活性の減少はEPPを減少させ,これは安静時に十分であり得るが,反復活性の後にachの定量放出が減少すると,EPPは活動電位を誘発するために必要な閾値を下回る可能性がある。 これは臨床的な筋力低下と解釈され、安静時のEPPが一貫して活動電位閾値を下回っている場合、持続的な衰弱につながる。

臨床プレゼンテーション

  • 通常の最初の苦情は、一般化された衰弱ではなく、特定の筋肉の衰弱であり、頻繁に眼(眼)症状である。
  • 外眼筋衰弱または眼瞼下垂は、患者の50%に最初に存在し、患者の90%に病気の経過中に発生する。 患者はまた頻繁にdiploplia(複視)を報告します。
  • この疾患は、患者の10-40%にのみ眼に残る。
  • まれに、患者は眼の筋肉の弱さのない一般的な弱さを持っています。
重症筋無力症眼瞼下垂症jpg
  • 球の筋肉の弱さは、頭部の伸展および屈曲の弱さとともに、また一般的である。
  • 四肢の衰弱は、遠位よりも近位の方が重度である可能性があります。
  • 孤立した四肢の筋力低下は、患者の10%未満で提示される症状である。
  • 衰弱は通常、朝には最も深刻ではなく、日が進むにつれて悪化する。
  • 弱さは労作によって増加し、休息によって緩和される。
  • 衰弱は、数週間または数ヶ月にわたって軽度から重度に進行し、増悪および寛解を伴う。
  • 弱さは、眼から顔面、球筋、そして四肢の筋肉に広がる傾向があります。
  • 患者の約87%が発症後13ヶ月以内に病気を一般化しています。
  • あまり頻繁には、症状は長年にわたって眼外および眼瞼の筋肉に限定されたままである可能性があります。

分類

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MGのサブタイプは以下のように広く分類される:

  1. 早期発症MG:発症時年齢<50歳。 胸腺過形成、通常は女性、
  2. 遅発性MG:発症時年齢>50歳。 胸腺萎縮、主に男性、
  3. 胸腺腫関連MG(10%-15%)
  4. 抗ムスク抗体を含むMG、
  5. ocular MG(oMG):外眼筋のみに影響を及ぼす症状、検出可能なAChRおよび筋肉特異的チロシンキナーゼ(MuSK)抗体を含まないMG。

MGの最も広く利用されている分類はアメリカのMyastheniaの重症筋無力症の基礎です臨床分類

  1. クラスI:目の筋肉弱さ、可能な眼瞼下垂、他の筋肉弱さの他の証拠なし
  2. クラスII: 眼筋以外に影響を及ぼす軽度の弱さ;任意の重症度の眼筋弱さを有することができる
  3. クラスIIa:主に四肢、軸筋、またはその両方に影響を及ぼす;中咽頭筋の関与が低いことがある
  4. クラスIIb:主に球筋および/または呼吸筋;四肢、軸筋、またはその両方に影響を及ぼす軽度の弱さがあることがある
  5. クラスIII:眼筋以外に影響を及ぼす中等度の弱さがあることがある;また、眼筋以外に影響を及ぼす中等度の弱さがあることがある。任意の重症度の筋力低下
  6. クラスiiia:
  7. クラスIIIb:主に球筋および/または呼吸筋;四肢、軸筋、または両方の関与が低いか等しい
  8. クラスIV:眼筋以外に影響を及ぼす重度の衰弱;任意の重症度
  9. クラスIVa:主に四肢、軸筋、またはその両方に影響を及ぼす。口腔咽頭筋の関与
  10. クラスivb: 主に球および/または呼吸筋;四肢、軸筋、またはその両方の関与が少ないか等しいか(挿管なしの栄養管も含むことができる)
  11. クラスV:気道を維持するため
  1. Tensilon(塩化エドロホニウム)テスト:塩化エドロホニウムはNMJでアセチルコリンの行為の持続期間を延長する短時間作用性のアセチルコリンエステラーゼの Edrophoniumは静脈内で管理され、患者は筋肉強さの客観的な改善のために特に瞼の眼瞼下垂やextraocular筋肉動き観察されます。 センチネル筋肉の強さの明確な改善のみが肯定的な結果として受け入れられるべきである。 患者は不整脈および低血圧の可能な危険のために注入前に心臓および血圧のモニターに接続されなければなりません。 アトロピンは使用のために枕元で厳しい徐脈(37の下の心拍数)のような不利なでき事が成長すれば利用できるべきです。 Edrophoniumからの副作用は高められた唾液分泌および発汗、悪心、胃けいれんおよび筋肉fasciculationを含んでいます。 低血圧および徐脈はまれであり、一般的に仰臥位での休息で解決する。 TensilonテストにMGの診断のための71.5%-95%の感受性があります。
  2. アイスパック試験:アイスパック試験は、エドロホニウム試験が禁忌である場合に眼瞼下垂の患者で考慮することができる非薬理学的試験である。 これは、氷パックを眼の上に2-5分間置き、眼瞼下垂の改善を評価することによって行われる。
  3. 電気生理学的検査:MGの診断のための二つの主要な電気生理学的検査は、反復神経刺激研究と単一繊維筋電図である。

反復的な神経の刺激はneuromuscular伝達をテストする。 これは、2-3Hzで最大上の神経を刺激することによって行われる。 第一誘発筋活動電位と第五誘発筋活動電位との間の10%減少は、MGの診断である。 デクリメントがない場合、運動は筋肉の疲労を誘発し、デクリメントを記録するために使用することができる。 この試験は、gMG患者の約75%およびoMG患者の約50%で異常である。

単一繊維の筋電図(SFEMG)はMGのための最も敏感な診断試験です。 それは個々の筋繊維からの活動電位の同一証明を可能にする特別な針の電極の使用によってされる。 これは、同じ運動軸索によって神経支配された二つの筋線維の活動電位の同時記録を可能にする。 第一の活動電位に対する第二の活動電位の時間の変動は、”ジッタ”と呼ばれます。”MGでは、神経筋接合部での伝送の安全係数が減少するため、ジッタが増加します。 SFEMGは適切な筋肉が検査されればMGの患者の95%-99%の異常なジッターを明らかにします。 高感度であるが、ジッタの増加は原発性NMJ疾患に特異的ではない。 それは運動ニューロンの病気、polymyositis、周辺ニューロパシー、Lambert Eaton myasthenicシンドローム(LEMS)、および他のneuromuscular無秩序で異常であるかもしれません。 但し、それは他の異常が標準的な針EMGの検査で見られないときneuromuscular伝達の無秩序のために特定です。 MGの診断のための最も一般的な免疫学的テストは反AChRの抗体の血清の集中を測定し、myastheniaのgravisのために非常に特定です。 偽陽性はまれであり、LEMS(5%)、運動ニューロン疾患(3%〜5%)、および多発性筋炎(<1%)において低い力価で発生する可能性がある。

この試験の感度は、gMGで約85%、oMGで約50%です。 抗Achr抗体濃度は、抗体の濃度が臨床像と相関しないため、個々の患者における疾患の重症度を予測するために使用することはできない。 血清陰性は、免疫抑制または疾患の早期に検査が行われた場合に起こることがある。 上記のように、筋細胞質タンパク質(タイチン、ミオシン、アクチン、およびリアノジン受容体)に対する横紋筋抗体は、主に胸腺腫性MG患者およびMGを有 早期発症MG中のこれらの抗体の存在は、胸腺腫の疑いを提起する。 Titin抗体および他の横紋筋抗体はまた遅手始めおよびnonthymomatous MGの患者の50%までにあり、50年にわたる患者の胸腺腫の予測子としてより少なく有用です。 抗KCNA4抗体は、胸腺腫患者を同定するための有用なマーカーであるかもしれないが、心筋炎/筋炎でも見ることができる。 抗Achr抗体陰性であるGMG患者は、この群の患者の約4 0%に見出される抗ムスク抗体について試験されるべきである。 前述のように、クラスター化されたAchrに結合する低親和性抗Achr抗体は、血清陰性GMGを有する患者からの血清の6 6%において見出されている。 低親和性抗体がOMG中に存在するかどうかはまだ決定されていないが、この細胞ベースのアッセイは、最終的には、このサブグループにおいてより高感度な診断試験を提供する可能性がある。 胸腺腫の存在を排除するために、MGが確認されたすべての患者において胸部CTまたはMRIが行われる。 ヨード化造影剤は、筋無力症を悪化させる可能性があるため、注意して使用する必要があります。 MGは甲状腺疾患と共存することが多いので、診断時に甲状腺機能のベースライン検査を受けるべきである。

アウトカム対策

  • 重症筋無力症複合スケール
  • 定量的重症筋無力症(QMG)テスト

管理/介入

医療管理

MGの管理は、患者の特性と重症度に応じて個別病気だ M Gの管理には,疾患の病態生理に基づく二つのアプローチがある。 一つはアセチルコリンエステラーゼ阻害剤を用いてシナプス後受容体と結合することができるアセチルコリンの量を増加させることであり、二つ目は抗体によるアセチルコリン受容体の結合を減少させる免疫抑制薬を使用することである。

MGを治療するために使用される四つの基本的な治療法があります:

  1. アセチルコリンエステラーゼ阻害剤による対症療法、
  2. 血漿交換および静脈内免疫グロブリンによる迅速な短期免疫調節治療、
  3. グルココルチコイドおよび他の免疫抑制薬による慢性長期免疫調節治療、
  4. 外科的治療

外科的管理(胸腺切除術)

胸腺腫の患者には外科的治療が強く推奨される。 他の状況での胸腺切除術の臨床的有効性は、その使用を支持する証拠が固体ではないため疑問視されている。 胸腺腫の患者には外科的治療が強く推奨される。 胸腺切除術の利点は、数年にわたって進化しています。 胸腺切除術は患者の弱さの程度が外科を可能にするために十分に制御されるとすぐ助言されます。 手術を受けている患者は、通常、低用量のグルココルチコイドおよびI V Igで前処理される。 彼らの胸腺は胚中心を欠いており、抗AChR抗体を有する患者における胸腺を特徴付けるリンパ球の浸潤ので、胸腺切除術は、抗ムスク抗体陽性患者のための実行可能な治療アプローチではない可能性があります。 これは、抗ムスクAb陽性および抗AChR Ab陽性MGにおける異なる病理学的機構を支持する。 ほとんどの専門家は、胸腺切除術が、50歳前に発症する疾患を有する抗AChR Ab陽性gMGの治療選択肢であると考えている。

理学療法管理

単独でまたは処置の他の形態を伴ってリハビリテーションはMGの何人かの人々のための徴候を取り除くか、または減らすことができます。

MG患者は、身体活動と休息の間の最適なバランスを見つけるべきである。 積極的な物理的な訓練によって弱さを治すことはできません。 しかし、ほとんどのMG患者は、必要以上に受動的です。 身体活動と低中強度の物理的な訓練が推奨されます。

ある研究では、軽度から中等度のMGの患者のグループに対する筋力トレーニング運動プログラムの明確な利点が示され、”身体トレーニングは軽度のMGで安全に実施でき、筋力のある程度の改善を提供する”と結論づけられた。

身体運動は、重症筋無力症が十分に調節されている患者では十分に許容される。 有酸素運動および穏やかな強さの訓練は助言することができ、指示されるべきである。

バランス戦略トレーニングバランスを改善するのに有効かもしれないし、このドメインへのより多くの研究を行う必要があります

MGを持つ人々のための運動プログラムのための一般的なアドバイス:

  • 大きな筋肉群、特に肩と腰の近位筋を強化することを目指して
  • 患者に”一日の最高の時間”すなわちで練習をするように助言する。 MG患者の大多数にとって、これは朝になります
  • 患者がピリドスチグミンを服用している場合、ピーク用量で運動する、すなわち。 1.用量を服用してから5-2時間後
  • 適度な運動強度のみ:患者はMG症状の悪化を経験すべきではない(例えば。 運動中の眼瞼下垂または複視)
  • 一般的な有酸素運動も貴重であり、呼吸機能にも役立ちますスタミナ

筋無力症

筋無力症は、挿管または抜管を遅らせるほど重度の呼吸筋衰弱と定義されています。 筋無力症の危機における予後は、過去4年間で75%の死亡率から現在の4.5%に劇的に改善しています。 監督された設定で呼吸困難のMG患者を注意深く観察することが賢明である。 強制生命力(FVC)と負の吸気力(NIF)はモニタリングのための主な呼吸パラメータであり,入院中に頻繁に測定すべきである。 動脈血ガスの異常は、生命を脅かす呼吸不全の発症後にのみ遅発性の異常であることが多いため、呼吸筋の衰弱の鈍感な尺度である。 連続的なFVC測定値が20mL/kg未満の場合、またはNIFが30cm H2O未満の場合は、選択的挿管を考慮する必要があります。血漿交換またはIVIgなどの迅速な誘導療法を考慮する必要があります。 ほとんどの場合、高線量の副腎皮質ホルモンの開始か維持はまた必要です。

鑑別診断

  1. 筋萎縮性側索硬化症
  2. 基底動脈血栓症
  3. 脳幹神経膠腫
  4. 海綿静脈洞症候群
  5. 皮膚筋炎/多発性筋炎
  6. ランバート-イートン筋無力症候群
  7. 多発性硬化症
  8. 心筋梗塞
  9. 肺塞栓症
  10. サルコイドーシスおよび神経障害
  11. 甲状腺疾患
  12. Tolosa-Hunt症候群

予後

治療では、mgを持つ人々は正常な平均余命を持っています。 投薬、胸腺切除術、および他の治療法のいくつかの組み合わせは、ほとんどの筋無力症が正常または正常に近い生活を送ることを可能にする。 時々、人々は寛解を経験する。 しかし、一部の人々にとっては、病気の重症度または投薬による副作用の重症度のいずれかによって、生活の質が有意に影響を受ける。 一般的に、迅速に診断され、効果的な治療を受ける人は、最良の結果を有する。

治療には、抗コリンエステラーゼ剤、免疫抑制剤、血漿交換、およびガンマグロブリンの使用が含まれ、報告されている完全臨床寛解率(CCRRs)は15%と低い。 したがって、胸腺切除術は、文献に掲載されているほとんどの報告によれば、80%のCCRRsを達成することができるため、MGの治療のためのますます受け入れ

リソース

アメリカ重症筋無力症財団(MGFA)は、包括的なウェブサイトを持っています

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 アンナプルニ-ジャヤム-トルースエト… アル 自己免疫疾患Fcklrvolume2012(2012),記事ID874680,10ページ
  2. http://en.m.wikipedia.org/wiki/Myasthenia_gravis
  3. ロバートソン-N-ロバートソン-N-ロバートソン-n-ロバートソン- 脳2000;123:663-664.
  4. Keesey JC. 重症筋無力症の臨床評価と管理。 筋肉神経2004;29:484-505.
  5. シュトラウスAJL,Seigal BC,Hsu KC. 重症筋無力症における血清グロブリン画分を固定する筋肉結合補体の免疫蛍光デモンストレーション。 Proc Soc Exp Biol. 1960;105:184
  6. Patric J,Lindstrom JM. アセチルコリン受容体に対する自己免疫応答。 科学だ 1973;180:871
  7. Jaretzki A3rd,Barohn RJ,Erstoff RM,et al. 重症筋無力症:臨床研究基準のための推奨事項。 アメリカの重症筋無力症財団の医学科学諮問委員会のタスクフォース。 神経内科 Jul12 2000;55(1):16-23
  8. Skeie GO,Apostolski S,Evoli A et al. 自己免疫のneuromuscular伝達無秩序の処置のための指針。 ユーロ J.Neurol.17,893–902 (2010)
  9. Lohi EL1,Lindberg C,Andersen O.重症筋無力症における物理的訓練効果。 アーチフィスメッドリハビリ… 1993年(平成7年)4月(11):1178-80
  10. Westerberg,Molin CJ,Lindblad I,Emtner M,Punga AR. 重症筋無力症における物理的な運動は安全であり、神経筋パラメータと物理的なパフォーマンスベースの措置を改善する:パイロット研究。 筋神経56: 207-214, 2017
  11. S H Wong,J Nitz,K Williams,s Brauer effects of balance strategy training in myasthenia gravis:a case study series May2015Volume101,Supplement1,Pages e1657–e1658
  12. Jani-Acsadi A,Lisak RP. 筋無力症の危機:予防と治療のためのガイドライン。 J Neurol Sci2007;261:127-133. 土井:10.1016/j.jns.2007.04.045

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