Behandeling van wekedelensarcomen bij honden en katten (Proceedings))

author
9 minutes, 41 seconds Read

Wekedelensarcomen (STS) – hemangiopericytoma, fibrosarcoom, neurofibrosarcoom, Schwannoma, perifere zenuw schede tumor, maligne vezelig histiocytoom, liposarcoom, myxosarcoom, myxofibrosarcoom, spindelcel sarcoom, anaplastic/ongedifferentieerd sarcoom – vertonen vergelijkbaar biologisch gedrag, en vandaar kan worden behandeld in de meeste gevallen met een soortgelijke therapeutische aanpak. Hoewel deze tumoren zijn geclassificeerd als kwaadaardig, hun metastatische tarief is over het algemeen laag. Echter, als gevolg van een hoge mate van lokale infiltratie, herhaling na conservatieve excisie is gebruikelijk.

diagnose

de meeste dieren met STS hebben klachten van een voelbare massa. Af en toe, de presentatie klacht kan pijn of kreupelheid, of een massa kan worden gedetecteerd tijdens een routine lichamelijk onderzoek. Deze massa ‘ s kunnen overal op het lichaam voorkomen, en zijn meestal solitair. Ze zijn vaak stevig en kunnen slecht worden afgebakend. Als ze groot zijn, kunnen ze vastzitten aan diepe structuren en dus niet vrij beweegbaar zijn. De meeste zullen worden gedekt door normaal verschijnen haired huid, maar sommige kunnen worden zweren, of hebben een zachter centraal gebied van necrose.

ST ‘ s kunnen soms voorlopig worden gediagnosticeerd op basis van de resultaten van de cytologie van aspiratie van fijne naalden. Gezien het feit dat cellen van STS slecht kunnen exfoliëren, kan het nuttig zijn om een grotere gauge naald (bijvoorbeeld 18-20g) te gebruiken of zuigkracht uit een 5 of 10 cc spuit te gebruiken als andere technieken geen voldoende Monster opleveren. Een niet-diagnostisch monster of de aanwezigheid van grote hoeveelheden bloed moet een indicatie zijn voor verdere evaluatie. Cytologie van sarcomen zal onthullen een populatie van cellen exfoliëren individueel of in ongeorganiseerde klontjes, vaak vermengd met verschillende hoeveelheden perifeer bloed. De cellen verschijnen spindel-vormig, en kunnen het volgen cytoplasmic uitbreidingen hebben. Nuclear: cytoplasmic ratio is vaak hoog, en de kernen kunnen meerdere variably sized nucleoli bevatten.

als de cytologie van de aspiratie van de naald onvoldoende is om STS te suggereren, kan een excisiebiopsie worden uitgevoerd als de massa klein is en in een operatief toegankelijke ruimte. Alternatief, een incisional (bijv. wig, punch, of naald-kern/Tru-cut) biopsie kan worden gebruikt om een histodiagnose en hulp bij de planning van verdere behandeling te bereiken. Vele malen, Tru-cut of punch biopten kunnen worden verkregen met behulp van lokale verdoving of milde chemische beperking.

stadiëring

hoewel het gemetastaseerde percentage van STS laag is (over het algemeen minder dan 10% – zie de uitzonderingen hieronder), is het niet nul. Metastatische snelheid kan iets hoger zijn (25-45%) in de slecht gedifferentieerde STS (anaplastisch of ongedifferentieerd), en mogelijk in liposarcomen, en in sarcomen bij jongere honden. Tumoren beschouwd histologisch ” high grade “of” grade III ” op basis van hun microscopische verschijning kan ook een hogere metastatische snelheid. Op dezelfde manier, feline vaccin-geassocieerde sarcoom kan een metastatische tarief tussen 5 en 25% hebben, met terugkerende tumoren misschien meer kans om metastaseren. De meerderheid van histiocytische sarcomen bij honden kunnen metastase. Thoracale röntgenfoto ‘ s moeten worden aangeboden in elk STS-geval, vooral voordat een agressieve of dure procedure wordt uitgevoerd. Deze types van tumor metastaseren zelden door het lymfatische systeem. Echter, vergrote lymfeklieren moeten zonder twijfel cytologisch worden onderzocht op bewijs van metastase. Abdominale echografie moet worden aangeboden voor bekende histiocytische sarcomen, zoals betrokkenheid van de lever en milt is gebruikelijk. Standaard preanesthetische tests moeten worden uitgevoerd zoals bij elke andere chirurgische ingreep.

behandeling

chirurgie

de basis van de behandeling voor STS bij honden en katten blijft agressieve chirurgie met brede marges. Vaak kan STS lijken te zijn ingekapseld en” shell out ” tijdens de operatie, maar dit is vaak een pseudocapsule samengesteld uit gecomprimeerde tumorcellen. Vandaar, moet een poging worden gedaan om ten minste 3 cm marges 360 graden rond de voelbare tumormassa te bereiken, en diepe marges met inbegrip van ten minste één normale verschijnen fasciale vlak onder het tumorbed. Als in een chirurgisch moeilijk gebied, de breedste marges mogelijk moet worden bereikt. Het uitgesneden weefsel moet in TOTO worden ingediend voor histologische analyse, met speciale verzoeken indien nodig om de chirurgische marges voor de aanwezigheid van tumorcellen te evalueren.

er zijn bepaalde gebieden (gezicht, distale ledematen) waar conservatieve chirurgie waarschijnlijk niet de hele tumor zal verwijderen. In deze gevallen, of in gevallen waarin chirurgische marges histologisch niet vrij van residuele tumorcellen, de eigenaren moeten worden geadviseerd dat herhaling is zeer waarschijnlijk zonder extra interventie, hoewel de tijd tot herhaling kan variabel zijn. Meerdere marginale excisies als herhaling wordt opgemerkt worden niet geadviseerd, omdat het interval voor herhaling meestal verkort na elke onvolledige excisie. Er is enig bewijs (vooral bij katten) dat terugkerende tumoren een agressiever biologisch gedrag kunnen hebben met bijbehorende slechtere prognose op lange termijn, en daarom is de beste kans op genezing bij het eerste optreden van de tumor.

als een geschikte grote operatie is uitgevoerd en de chirurgische marges histologisch ziektevrij zijn, is een recidief onwaarschijnlijk en zijn andere soorten therapie meestal niet nodig. Echter, regelmatige controles op recidief (metastasecontroles met thoracale röntgenfoto ‘ s) moeten worden overwogen. Ons standaard recheck schema bestaat uit rechecks elke 3 maanden gedurende 1,5 jaar, daarna twee keer per jaar. Thoracale röntgenfoto ‘ s worden verkregen bij elk bezoek.

als de chirurgische marges niet vrij zijn van tumor, is een aanvullende therapie onmiddellijk geïndiceerd. Indien mogelijk, de beste behandeling is extra chirurgie, omvat het gehele voorafgaande chirurgische litteken en een extra 3 cm aan alle zijden. Radicale procedures (zoals mandibulectomie/ maxillectomie, resectie van de thoracale wand, en bloc resectie van dorsale scapulae en/of spineuze processen, of amputatie) zijn redelijk te overwegen. Als deze types of chirurgie niet haalbaar zijn, of worden geweigerd door een eigenaar om cosmetische/andere redenen, een andere agressieve lokale behandeling modaliteit zoals radiotherapie kan worden overwogen.

bestralingstherapie

bestralingstherapie (RT) kan uiterst nuttig zijn voor de bestrijding van lokaal opnieuw optreden van de ziekte van STS na onvolledige excisie. De timing voor de start van RT is belangrijk. De waarschijnlijkheid van permanente tumorcontrole is groter als RT wordt gebruikt terwijl de resterende tumor nog microscopisch is, d.w.z. voordat de grove herhaling wordt opgemerkt. RT mag echter niet worden gestart totdat de chirurgische excisie goed is genezen. Optimaal zullen we beginnen RT ongeveer 2-3 weken na de operatie. RT kan ook worden gebruikt in de preoperatieve (neoadjuvant) instelling, in een poging om de grootte van een tumor te verminderen en te steriliseren tumor marges.

de meeste huidige” curatieve-intent “RT-protocollen (15-19 behandelingen gegeven over 3-4 weken tot een totale stralingsdosis van 50 Gray, of 5700 Rad’ s) bieden een ruwweg 85% 3-jaar lokale controlesnelheid wanneer gebruikt voor de behandeling van onvolledig resecteerde honden ST ‘ s. Permanente lokale controle is minder waarschijnlijk als meerdere eerdere operaties zijn uitgevoerd of als de algemene ziekte wordt bestraald. Soortgelijke RT-protocollen gebruikt bij katten met VAS (met of zonder doxorubicine chemotherapie) veroorloven mediane ziektevrije intervallen in de 600-dagen range, wat een enorme verbetering ten opzichte van chirurgie alleen. Een recente studie ter evaluatie van grof gefractioneerde of “palliatieve” bestralingstherapie (behandelingen eenmaal per week gedurende 4 weken) voor niet-reseceerbare canine STS meldde onjectieve tumor krimp bij 50% van de patiënten en een mediane progressievrije inrterval van 5 maanden.

hoewel RT bij dieren meerdere verdovingsprocedures vereist, duurt elke behandeling zeer kort en de meeste dieren verdragen dit zeer goed. Acute bijwerkingen zijn beperkt tot het gebied dat wordt bestraald en bestaan voornamelijk uit verschillende gradaties van huiderytheem, alopecia en pruritus, soms vergezeld van een sereus exsudaat (vochtige desquamatie). Dit begint meestal de derde of vierde week van de behandeling en lost 3-4 weken na de voltooiing van RT. een soortgelijke reactie kan optreden in de mondholte wanneer orale tumoren worden bestraald. Late bijwerkingen bestaan voornamelijk uit een zekere mate van permanente alopecia, cutane hyperpigmentatie, of verandering in haarkleur. Minder vaak zijn huid of spierbindweefselvermeerdering, botnecrose, en sequestrum of fistelvorming. Effecten specifiek voor het oog, als binnen het stralingsveld, omvatten acute blefaritis/conjunctivitis en keratoconjunctivitis sicca, die kunnen oplossen met de tijd, en vasculaire veranderingen in het netvlies, staar, of chroom keratitis, die kunnen optreden gedurende vele maanden. Chemotherapie

chemotherapie

chemotherapie kan worden aangeboden in de chirurgische adjuvante setting als een STS valt in de” hoog risico ” Groep voor metastase (histologisch hooggradige of ongedifferentieerde tumoren, ongunstige histotypen), of als palliatie van niet-reseceerbare of gemetastaseerde ziekte wordt geprobeerd. Chemotherapie kan ook worden aangeboden voor die patiënten waar curatieve therapie (agressieve chirurgie of RT) is afgenomen. Chemotherapie alleen is het onwaarschijnlijk dat een remedie voor de meeste STS, maar wordt meestal gebruikt met de bedoeling van het vertragen van het begin van herhaling of metastase in de setting van microscopische ziekte, of arresteren of vertragen van de progressie van bestaande bruto ziekte. De objectieve responspercentages liggen binnen het bereik van 50%, maar de responsduur is vaak kort.

doxorubicine als enkelvoudig agens of doxorubicine-bevattende protocollen lijken de grootste werkzaamheid te hebben bij de behandeling van honden en katten. Carboplatine lijkt ook een actieve drug voor de behandeling van katachtige VAS. In de adjuvante setting worden in totaal 4-5 behandelingen gegeven. Als de behandeling van ernstige ziekte, een minimum van twee behandelingen wordt meestal toegediend, met verdere behandeling gedicteerd door de reactie op de therapie. Doxorubicine is een extreem blaarser als het wordt geëxtravaseerd, en de arts moet zich bewust zijn van de unieke cumulatieve toxiciteiten geassocieerd met de toediening van doxorubicine. Specifiek, doxorubicine kan cardiotoxiciteit veroorzaken bij honden, en nefrotoxiciteit bij katten. De lezer wordt verwezen naar meer algemene teksten voor verdere bespreking van de toediening van en toxiciteiten geassocieerd met de toediening van doxorubicine.

Recentelijk is aangetoond dat postoperatieve doxorubicine chemotherapie de ziektevrije intervallen significant verlengt bij katten met VAS, in vergelijking met katten die alleen een operatie ondergaan (mediaan ziektevrije interval respectievelijk 415 dagen vs.90 dagen). Het lijkt erop dat zowel doxorubicine-chemotherapie als RT effectieve adjuvante behandelingen kunnen zijn voor katachtige VAS, maar deze moeten niet worden gezien als substituten voor adequaat agressieve chirurgische ingrepen.

in een ander recent onderzoek werd de werkzaamheid van postoperatieve therapie met een lage dosis, continu (metronomisch) cyclofosfamide en piroxicam geëvalueerd bij honden met onvolledige resectie van STS. Het goed verdragen protocol leek herhaling te vertragen in vergelijking met honden die geen aanvullende therapie kregen, en kan een redelijke overweging zijn bij honden met STS waar aanvullende agressieve lokale therapie (bijvoorbeeld een brede marge operatie, RT) wordt geweigerd of niet haalbaar is.

concluderend is de “take-home” boodschap dat de overgrote meerderheid van de STS effectief kan worden behandeld met vroege en adequaat agressieve chirurgie. Andere therapieën kunnen worden toegepast indien nodig als de operatie onvoldoende of afgewezen. Definitieve therapie wordt het best toegepast op het moment van het eerste tumorvoorkomen.

geselecteerde referenties

Couto CG, Macy DW. Herziening van de behandelingsopties voor vaccin-geassocieerd feliensarcoom. JAVMA 213 (10): 1426-7, 1998.

Dernell WS, et al. Principes van de behandeling van weke delen sarcoom. Clin Tech Small Anim Pract. 13 (1): 59-64, 1998.

Mauldin GN. Wekedelensarcomen. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 27 (1): 139-48, 1997.

Barber LG, et al. Gecombineerde doxorubicine-en cyclofosfamide-chemotherapie voor niet-reseceerbaar feliene fibrosarcoom. JAAHA 36 (5): 416-21, 2000.

Bregazzi VS, et al. Behandeling met een combinatie van doxorubicine, chirurgie en bestraling versus chirurgie en bestraling alleen voor katten met vaccin-geassocieerde sarcomen: 25 gevallen (1995-2000). JAVMA 218 (4): 547-50, 2001.

Forrest LJ, et al. Postoperatieve radiotherapie voor canine weke delen sarcoom. JVIM. 14 (6): 578-82, 2000.

Cronin KL, et al. Radiotherapie en chirurgie voor fibrosarcoom bij 33 katten. Vet Rad Ultrasound 39 (1): 51-56, 1998.

McKnight JA, et al. Bestralingsbehandeling voor onvolledig resected wekedelensarcomen bij honden. JAVMA 217 (2): 205-10, 2000.

Poirier VJ, et al. Liposoom ingekapseld doxorubicine (Doxil) en doxorubicine bij de behandeling van vaccin-geassocieerd sarcoom bij katten. JVIM 16: 726-731, 2002.

Lawrence J, et al. Vier-fractie radiotherapie voor macroscopische weke delen sarcomen in 16 honden. JAAHA 44: 100-108, 2008.

Elmslie RE, et al. Metronomische therapie met cyclofosfamide en piroxicam effectief vertraagt tumor recidief bij honden met onvolledig verwijderd weke delen sarcomen. JVIM 22: 1373-1379, 2008.

Selting KA, et al. Resultaat van honden met hooggradige wekedelensarcomen behandeld met en zonder adjuvante doxorubicine chemotherapie: 39 gevallen. JAVMA 227 (9): 1442-1448, 2005.

Similar Posts

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.