Gestão de tecido mole, os sarcomas em cães e gatos (Processo)

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os sarcomas de tecidos Moles (STS) – hemangiopericytoma, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, Schwannoma, bainha de nervos periféricos tumor, maligno fibroso histiocytoma, lipossarcoma, myxosarcoma, myxofibrosarcoma, o eixo da célula de kaposi, anaplásico/sarcoma indiferenciado – exposição semelhante de comportamento biológico e, portanto, pode ser tratada na maioria dos casos, com uma abordagem terapêutica semelhante. Embora esses tumores sejam classificados como malignos, sua taxa metastática é geralmente baixa. No entanto, devido a um alto grau de infiltração local, a recorrência após a excisão conservadora é comum.

diagnóstico

a maioria dos animais com STS apresentará queixa de massa palpável. Ocasionalmente, a queixa apresentada pode ser dor ou claudicação, ou uma massa pode ser detectada durante um exame físico de rotina. Essas massas podem ocorrer em qualquer parte do corpo e geralmente são solitárias. Eles geralmente são firmes e podem ser mal demarcados. Se grandes, eles podem ser aderentes a estruturas profundas e, portanto, não móveis livremente. A maioria será coberta pela pele de cabelo que aparece normal, mas alguns podem ser ulcerados, ou ter uma área central mais macia da necrose.

STS às vezes podem ser diagnosticados provisoriamente com base nos resultados da citologia de aspiração por agulha fina. Dado que as células do STS podem esfoliar mal, pode ser útil usar uma agulha de calibre maior (por exemplo, 18-20g) ou empregar sucção de uma seringa de 5 ou 10 cc se outras técnicas não produzirem uma amostra adequada. Uma amostra não diagnóstica ou a presença de grandes quantidades de sangue devem ser uma indicação para avaliação posterior. A citologia dos sarcomas revelará uma população de células esfoliantes individualmente ou em aglomerados desorganizados, muitas vezes misturados com quantidades variáveis de sangue periférico. As células aparecem em forma de fuso e podem ter extensões citoplasmáticas à direita. Nuclear: a razão citoplasmática é frequentemente alta, e os núcleos podem conter múltiplos nucléolos de tamanho variável.

se a citologia de aspiração por agulha for insuficiente para sugerir STS, a biópsia excisional pode ser realizada se a massa for pequena e em uma área cirurgicamente acessível. Alternativamente, um incisional (por exemplo. Cunha, soco, ou agulha-núcleo/Tru-cut) biópsia pode ser usada para atingir um histodiagnóstico e ajuda no planejamento de tratamento adicional. Muitas vezes, biópsias Tru-cut ou punch podem ser obtidas usando anestésico local ou restrição química leve.

estadiamento

embora a taxa metastática de STS seja baixa (geralmente inferior a 10% – ver exceções abaixo), não é zero. A taxa metastática pode ser um pouco maior (25-45%) nos STS pouco diferenciados (anaplásicos ou indiferenciados) e potencialmente em lipossarcomas e em sarcomas em cães mais jovens. Os tumores considerados histologicamente “alto grau “ou” grau III ” com base em sua aparência microscópica também podem ter uma taxa metastática mais alta. Da mesma forma, o sarcoma associado à vacina felina pode ter uma taxa metastática entre 5 e 25%, com tumores recorrentes talvez mais propensos a metastatizar. A maioria dos sarcomas histiocíticos em cães é capaz de metástase. Radiografias torácicas devem ser oferecidas em qualquer caso de STS, especialmente antes de realizar um procedimento agressivo ou caro. Esses tipos de tumor metastatizam com pouca frequência através do sistema linfático. No entanto, qualquer linfonodo aumentado deve, sem dúvida, ser investigado citologicamente para evidência de metástase. A ultrassonografia Abdominal deve ser oferecida para sarcomas histiocíticos conhecidos, pois o envolvimento do fígado e do baço é comum. Testes pré-estéticos padrão devem ser realizados como para qualquer outro procedimento cirúrgico.

tratamento

cirurgia

o pilar do tratamento para STS em cães e gatos continua sendo uma cirurgia agressiva com margens amplas. Muitas vezes, o STS pode parecer encapsulado e “desembolsar” na cirurgia, mas isso geralmente é uma pseudocápsula composta de células tumorais comprimidas. Portanto, deve-se tentar atingir pelo menos 3 cm de margens de 360 graus em torno da massa tumoral palpável e margens profundas, incluindo pelo menos um plano fascial normal abaixo do leito tumoral. Se em uma área cirurgicamente difícil, as margens mais amplas possíveis devem ser alcançadas. O tecido excisado deve ser submetido em toto para análise histológica, com pedidos especiais feitos, se necessário, para avaliar as margens cirúrgicas para a presença de células tumorais.

existem certas áreas (face, membros distais) onde é improvável que a cirurgia conservadora remova todo o tumor. Nestes casos, ou nos casos em que as margens cirúrgicas não são histologicamente livres de células tumorais residuais, os proprietários devem ser avisados de que a recorrência é muito provável sem intervenção adicional, embora o tempo de recorrência possa ser variável. Múltiplas excisões marginais como recorrência é observada não são aconselhadas, pois o intervalo para recorrência normalmente encurta após cada excisão incompleta. Há algumas evidências (especialmente em gatos) de que os tumores recorrentes podem ter um comportamento biológico mais agressivo, com pior prognóstico a longo prazo e, portanto, a melhor chance de cura é na primeira ocorrência do tumor.

se uma cirurgia adequadamente grande foi realizada e as margens cirúrgicas são histologicamente livres de doença, a recorrência é improvável e outros tipos de terapia geralmente não são necessários. No entanto, devem ser consideradas verificações regulares de recorrência ( verificações de metástase com radiografias torácicas). Nosso cronograma de verificação padrão consiste em Verificações a cada 3 meses por 1,5 anos, depois duas vezes por ano. Radiografias torácicas são obtidas a cada visita.

se as margens cirúrgicas não estiverem livres de tumor, a terapia adicional é indicada imediatamente. Se possível, o melhor tratamento é a cirurgia adicional, abrangendo toda a cicatriz cirúrgica prévia e um adicional de 3 cm em todos os lados. Procedimentos radicais (como mandibulectomia/maxilectomia, ressecção da parede torácica, ressecção em bloco de escápulas dorsais e/ou processos espinhosos ou amputação) são razoáveis a serem considerados. Se esses tipos ou cirurgias não forem viáveis, ou forem recusados por um proprietário por razões cosméticas/outras, outra modalidade de tratamento local agressiva, como radioterapia, pode ser considerada.

radioterapia

a radioterapia (RT) pode ser extremamente útil para o controle da recorrência da doença local de STS após excisão incompleta. O tempo para o início do RT é importante. A probabilidade de controle permanente do tumor é maior se a RT for empregada enquanto o tumor residual ainda for microscópico, ou seja, antes que a recorrência bruta seja observada. No entanto, a RT não deve ser iniciada até que a excisão cirúrgica esteja bem curada. Otimamente, começaremos RT aproximadamente 2-3 semanas após a cirurgia. A RT também pode ser empregada no pré-operatório (neoadjuvante), na tentativa de reduzir o tamanho de um tumor e esterilizar as margens tumorais.

a maioria dos protocolos atuais de RT de “intenção curativa” (15-19 tratamentos administrados ao longo de 3-4 semanas para uma dose total de radiação de 50 Gray, ou 5700 rads) oferece uma taxa de controle local de aproximadamente 85% em 3 anos quando usado para tratar STS caninos incompletamente ressecados. O controle local permanente é menos provável se várias cirurgias anteriores tiverem sido realizadas ou se a doença grave for irradiada. Protocolos semelhantes de RT utilizados em gatos com VAS (com ou sem quimioterapia com doxorrubicina) oferecem intervalos medianos sem doenças na faixa de 600 dias, o que é uma grande melhora em relação à cirurgia sozinha. Um estudo recente avaliando terapia de radiação grosseiramente fracionada ou “paliativa” (tratamentos uma vez por semana durante 4 semanas) para STS caninos irressecáveis relatou encolhimento tumoral onjetivo em 50% dos pacientes e um inrterval sem progressão mediana de 5 meses.

embora a RT em animais exija múltiplos procedimentos anestésicos, cada tratamento tem duração muito curta e a maioria dos animais tolera isso muito bem. Os efeitos colaterais agudos são limitados à área que está sendo irradiada e consistem principalmente em vários graus de eritema cutâneo, alopecia e prurido, às vezes acompanhados por um exsudato seroso (descamação úmida). Isso normalmente começa a terceira ou quarta semana de tratamento e resolve 3-4 semanas após a conclusão da RT. uma reação semelhante pode ocorrer na cavidade oral quando os tumores orais são irradiados. Os efeitos colaterais tardios consistem principalmente em algum grau de alopecia permanente, hiperpigmentação cutânea ou mudança na cor do cabelo. Menos comuns são fibrose cutânea ou muscular, necrose óssea e formação de sequestro ou fístula. Efeitos específicos para o olho, se dentro do campo de radiação, incluem blefarite Aguda / conjuntivite e ceratoconjuntivite seca, que pode resolver com o tempo, e alterações vasculares na retina, catarata ou ceratite crômica, que podem ocorrer ao longo de muitos meses.

quimioterapia

a quimioterapia pode ser oferecida no ajuste adjuvante cirúrgico se um STS cair no grupo de” alto risco ” para metástase (tumores histologicamente de alto grau ou indiferenciados, histótipos desfavoráveis), ou se a paliação de doença irressecável ou metastática for tentada. A quimioterapia também pode ser oferecida para os pacientes em que a terapia curativa (cirurgia agressiva ou RT) foi diminuída. É improvável que a quimioterapia sozinha forneça uma cura para a maioria dos STS, mas normalmente é empregada com a intenção de atrasar o início da recorrência ou metástase no cenário de doença microscópica, ou prender ou retardar a progressão da doença bruta existente. As taxas de resposta objetiva estão relatadas na faixa de 50%, mas a duração da resposta costuma ser curta.

doxorrubicina como agente único ou protocolos contendo doxorrubicina parecem ter a maior eficácia no tratamento de STS caninos e felinos. A carboplatina também parece ser um medicamento ativo para o manejo do VAS felino. No ajuste adjuvante, um total de 4-5 tratamentos são normalmente administrados. Se o tratamento da doença bruta, um mínimo de dois tratamentos é geralmente administrado, com tratamento adicional ditado pela resposta à terapia. A doxorrubicina é um vesicante extremo se extravasado, e o médico deve estar ciente das toxicidades cumulativas únicas associadas à administração de doxorrubicina. Especificamente, a doxorrubicina pode causar cardiotoxicidade em cães e nefrotoxicidade em Gatos. O leitor é direcionado a textos mais gerais para posterior discussão da administração e toxicidades associadas à administração de doxorrubicina. Recentemente, a quimioterapia pós-operatória com doxorrubicina demonstrou prolongar significativamente os intervalos livres de doenças em gatos com EVA, quando comparada aos gatos que receberam cirurgia isoladamente (intervalo mediano livre de doença 415 dias vs. 90 dias, respectivamente). Parece que tanto a quimioterapia com doxorrubicina quanto a RT podem ser tratamentos adjuvantes eficazes para VAS felinas, mas estes não devem ser vistos como substitutos de procedimentos cirúrgicos apropriadamente agressivos.

outro estudo recente avaliou a eficácia da terapia pós-operatória com ciclofosfamida de baixa dose, contínua (metronômica) e piroxicam em cães com STS incompletamente ressecados. O protocolo bem tolerado pareceu atrasar a recorrência em comparação com os cães que não receberam terapia adicional e pode ser uma consideração razoável em cães com STS, onde a terapia local agressiva adicional (por exemplo, cirurgia de margem larga, RT) é diminuída ou não é viável.

em conclusão, a mensagem para levar para casa é que a grande maioria dos STS pode ser tratada efetivamente com cirurgia precoce e apropriadamente agressiva. Outras terapias podem ser aplicadas conforme necessário se a cirurgia for insuficiente ou recusada. A terapia definitiva é melhor empregada no momento da primeira ocorrência do tumor.

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