Hantering av mjukdelssarkom hos hundar och katter (förfaranden)

author
10 minutes, 22 seconds Read

mjukdelssarkom (STS) – hemangiopericytom, fibrosarkom, neurofibrosarkom, schwannom, tumör i perifer nervmantel, malignt fibröst histiocytom, liposarkom, myxosarkom, myxofibrosarkom, spindelcellssarkom, anaplastisk/odifferentierad sarkom-uppvisar liknande biologiskt beteende och kan därför hanteras i de flesta fall med en liknande terapeutisk metod. Även om dessa tumörer klassificeras som maligna är deras metastatiska hastighet i allmänhet låg. På grund av en hög grad av lokal infiltration är återfall efter konservativ excision vanligt.

diagnos

de flesta djur med STS kommer att presentera klagomålet om en palpabel massa. Ibland kan det presenterande klagomålet vara smärta eller lameness, eller en massa kan detekteras under en rutinmässig fysisk undersökning. Dessa massor kan förekomma var som helst på kroppen och är vanligtvis ensamma. De är ofta fasta och kan vara dåligt avgränsade. Om de är stora kan de vara vidhäftande till djupa strukturer och därmed inte fritt rörliga. De flesta kommer att täckas av normal hårhårig hud, men vissa kan vara såriga eller ha ett mjukare centralt område av nekros.

STS kan ibland preliminärt diagnostiseras baserat på resultaten av fin nål aspiration cytologi. Med tanke på att celler från STS kan exfoliera dåligt kan det vara till hjälp att använda en nål med större mätare (t.ex. 18-20g) eller använda sug från en 5-eller 10-cc-spruta om andra tekniker inte ger ett adekvat prov. Ett icke-diagnostiskt prov eller närvaron av stora mängder blod bör vara en indikation för ytterligare utvärdering. Cytologi av sarkomer kommer att avslöja en population av celler som exfolierar individuellt eller i oorganiserade klumpar, ofta blandade med varierande mängder perifert blod. Cellerna verkar spindelformade och kan ha efterföljande cytoplasmatiska förlängningar. Kärnkraft: cytoplasmiskt förhållande är ofta högt och kärnorna kan innehålla flera varierande storlek nukleoler.

om nål aspiration cytologi är otillräcklig för att föreslå STS, excisional biopsi kan utföras om massan är liten och i ett kirurgiskt tillgängligt område. Alternativt kan en incisional (t. ex. kil -, stans-eller nålkärna/Tru-cut) biopsi kan användas för att uppnå en histodiagnos och hjälp vid planering av ytterligare behandling. Många gånger kan Tru-cut eller punch biopsier erhållas med lokalbedövning eller mild kemisk återhållsamhet.

Staging

även om metastatisk hastighet för STS är låg (vanligtvis mindre än 10% – se undantag nedan) är det inte noll. Metastatisk frekvens kan vara något högre (25-45%) i de dåligt differentierade STS (anaplastisk eller odifferentierad), och potentiellt i liposarkom, och i sarkom hos yngre hundar. Tumörer som anses histologiskt ”höggradig” eller ”grad III” baserat på deras mikroskopiska utseende kan också ha en högre metastatisk hastighet. På liknande sätt kan Felin vaccinassocierad sarkom ha en metastatisk hastighet mellan 5 och 25%, med återkommande tumörer som kanske är mer benägna att metastasera. Majoriteten av histiocytiska sarkom hos hundar kan metastasera. Thoraxröntgenbilder bör erbjudas i alla STS-fall, särskilt innan man utför ett aggressivt eller dyrt förfarande. Dessa typer av tumör metastaserar sällan genom lymfsystemet. Emellertid bör alla förstorade lymfkörtlar utan tvekan undersökas cytologiskt för bevis på metastaser. Abdominal ultraljud bör erbjudas för kända histiocytiska sarkom, eftersom involvering av lever och mjälte är vanligt. Standard preanestetiska tester bör utföras som för alla andra kirurgiska ingrepp.

behandling

kirurgi

grundpelaren för behandling av STS hos hundar och katter förblir aggressiv kirurgi med breda marginaler. Ofta kan STS tyckas vara inkapslad och att ”punga ut” vid operation, men detta är ofta en pseudokapsel som består av komprimerade tumörceller. Därför bör ett försök göras för att uppnå minst 3 cm marginaler 360 grader runt den palpabla tumörmassan och djupa marginaler inklusive minst ett normalt uppträdande fascialt plan under tumörbädden. Om det i ett kirurgiskt svårt område bör de största möjliga marginalerna uppnås. Den utskurna vävnaden bör lämnas in i toto för histologisk analys, med speciella önskemål som görs vid behov för att utvärdera de kirurgiska marginalerna för närvaro av tumörceller.

det finns vissa områden (ansikte, distala lemmar) där konservativ kirurgi sannolikt inte tar bort hela tumören. I dessa fall, eller i fall där kirurgiska marginaler histologiskt inte är fria från kvarvarande tumörceller, bör ägarna informeras om att återfall är mycket troligt utan ytterligare ingrepp, även om tiden till återfall kan variera. Flera marginella excisioner som återfall noteras rekommenderas inte, eftersom intervallet till återfall vanligtvis förkortas efter varje ofullständig excision. Det finns vissa bevis (särskilt hos katter) att återkommande tumörer kan ha ett mer aggressivt biologiskt beteende med åtföljande sämre Långsiktig prognos, och därmed är den bästa chansen att bota vid tumörens första förekomst.

om en lämpligt stor operation har utförts och de kirurgiska marginalerna är histologiskt fria från sjukdom, är återfall osannolikt och andra typer av terapi är vanligtvis inte nödvändiga. Regelbundna kontroller för återfall ( metastaseringskontroller med thoraxröntgenbilder) bör dock övervägas. Vårt standardkontrollschema består av kontroller var 3: e månad i 1,5 år, sedan två gånger om året därefter. Thoracic röntgenbilder erhålls vid varje besök.

om de kirurgiska marginalerna inte är fria från tumör indikeras ytterligare terapi omedelbart. Om möjligt är den bästa behandlingen ytterligare kirurgi, som omfattar hela det tidigare kirurgiska ärret och ytterligare 3 cm på alla sidor. Radikala förfaranden (såsom mandibulektomi/ maxillektomi, resektion av bröstväggen, en-blockresektion av dorsala scapulae och/eller spinous processer eller amputation) är rimliga att överväga. Om dessa typer eller operationer inte är genomförbara, eller avvisas av en ägare av kosmetiska/andra skäl, kan en annan aggressiv lokal behandlingsmetod som strålbehandling övervägas.

strålterapi

strålterapi (RT) kan vara extremt användbar för kontroll av lokal sjukdomsåterfall av STS efter ofullständig excision. Tidpunkten för starten av RT är viktig. Sannolikheten för permanent tumörkontroll är större om RT används medan den kvarvarande tumören fortfarande är mikroskopisk, dvs innan brutto återfall noteras. RT bör dock inte startas förrän den kirurgiska excisionen är väl läkt. Optimalt kommer vi att börja RT ungefär 2-3 veckor efter operationen. RT kan också användas i preoperativ (neoadjuvant) inställning, i ett försök att minska storleken på en tumör och sterilisera tumörmarginaler.

mest aktuella” curative-intent ” RT-protokoll (15-19 behandlingar som ges över 3-4 veckor till en total strålningsdos på 50 grå eller 5700 rad) ger en ungefär 85% 3-årig lokal kontrollhastighet när den används för att behandla ofullständigt resekterade HUNDST. Permanent lokal kontroll är mindre sannolikt om flera tidigare operationer har utförts eller om grov sjukdom bestrålas. Liknande RT-protokoll som används hos katter med VAS (med eller utan doxorubicin-kemoterapi) ger median sjukdomsfria intervaller i 600-dagarsintervallet, vilket är en stor förbättring jämfört med kirurgi ensam. En ny studie som utvärderade grovt fraktionerad eller” palliativ ” strålterapi (en gång i veckan behandlingar i 4 veckor) för oreserverbara hundst rapporterade onjektiv tumörkrympning hos 50% av patienterna och en medianprogressionsfri inrterval på 5 månader.

även om RT hos djur kräver flera anestesiprocedurer, är varje behandling mycket kort och de flesta djur tolererar detta mycket bra. Akuta biverkningar är begränsade till det område som bestrålas och består främst av varierande grad av kutan erytem, alopeci och klåda, ibland åtföljt av ett seröst exsudat (fuktig desquamation). Detta börjar vanligtvis den tredje eller fjärde behandlingsveckan och löser 3-4 veckor efter avslutad RT. en liknande reaktion kan inträffa i munhålan när orala tumörer bestrålas. Sena biverkningar består främst av en viss grad av permanent alopeci, kutan hyperpigmentering eller förändring av hårfärg. Mindre vanliga är hud-eller muskelfibros, bennekros och sekvestrum eller fistelbildning. Effekter som är specifika för ögat, om inom strålningsfältet, inkluderar akut blefarit / konjunktivit och keratokonjunktivit sicca, som kan lösa med tiden, och vaskulära förändringar i näthinnan, grå starr eller krom keratit, som kan uppstå under många månader.

kemoterapi

kemoterapi kan erbjudas i kirurgisk adjuvans inställning om en STS faller i” högrisk ” -gruppen för metastasering (histologiskt höggradiga eller odifferentierade tumörer, ogynnsamma histotyper), eller om palliering av oreserverbar eller metastatisk sjukdom försöks. Kemoterapi kan också erbjudas för de patienter där botande terapi (aggressiv kirurgi eller RT) har minskat. Kemoterapi ensam är osannolikt att ge ett botemedel mot de flesta STS, men används vanligtvis med avsikt att fördröja uppkomsten av återfall eller metastas vid inställning av mikroskopisk sjukdom, eller arrestera eller bromsa utvecklingen av befintlig grov sjukdom. Objektiva svarsfrekvenser rapporteras ligga inom 50%, men svarstiden är ofta kort.

Doxorubicin som enda medel eller doxorubicininnehållande protokoll verkar ha störst effekt vid behandling av hund-och kattst. Karboplatin verkar också vara ett aktivt läkemedel för hantering av feline VAS. I adjuvansinställningen ges vanligtvis totalt 4-5 behandlingar. Vid behandling av grov sjukdom administreras vanligtvis minst två behandlingar, med ytterligare behandling dikterad av svar på terapi. Doxorubicin är en extrem vesicant om extravaserad, och utövaren måste vara medveten om de unika kumulativa toxiciteterna i samband med doxorubicinadministrering. Specifikt kan doxorubicin orsaka kardiotoxicitet hos hundar och nefrotoxicitet hos katter. Läsaren riktas till mer allmänna texter för vidare diskussion om administrering av och toxiciteter associerade med doxorubicinadministration.

nyligen har postoperativ doxorubicin-kemoterapi visat sig signifikant förlänga sjukdomsfria intervaller hos katter med VAS, jämfört med katter som får kirurgi ensam (median sjukdomsfritt intervall 415 dagar respektive 90 dagar). Det verkar som om både doxorubicin kemoterapi och RT kan vara effektiva kompletterande behandlingar för katt VAS, men dessa bör inte ses som substitut för lämpligt aggressiva kirurgiska ingrepp.

en annan ny studie utvärderade effekten av postoperativ behandling med lågdos, kontinuerlig (metronomisk) cyklofosfamid och piroxikam hos hundar med ofullständigt resekterad STS. Det väl tolererade protokollet verkade fördröja återfall jämfört med hundar som inte fick någon ytterligare behandling, och kan vara ett rimligt övervägande hos hundar med STS där ytterligare aggressiv lokal terapi (t.ex. bredmarginalkirurgi, RT) avvisas eller inte är möjlig.

Sammanfattningsvis är hemmeddelandet att de allra flesta STS kan hanteras effektivt med tidig och lämpligt aggressiv operation. Andra terapier kan tillämpas vid behov om operationen är otillräcklig eller avvisad. Definitiv terapi används bäst vid tidpunkten för den första tumörförekomsten.

valda referenser

Couto CG, Macy DW. Granskning av behandlingsalternativ för vaccinassocierad kattsarkom. JAVMA 213 (10): 1426-7, 1998.

Dernell WS, et al. Principer för behandling av mjukdelssarkom. Clin Tech Liten Anim Pract. 13 (1): 59-64, 1998.

Mauldin GN. Mjukdelssarkom. Vet Clin Norr Är Liten Anim Pract. 27 (1): 139-48, 1997.

Frisör LG, et al. Kombinerad doxorubicin-och cyklofosfamidkemoterapi för icke-resekterbar kattfibrosarkom. JAAHA 36 (5): 416-21, 2000.

Bregazzi VS, et al. Behandling med en kombination av doxorubicin, kirurgi och strålning kontra kirurgi och strålning ensam för katter med vaccinassocierade sarkomer: 25 fall (1995-2000). JAVMA 218 (4): 547-50, 2001.

Forrest LJ, et al. Postoperativ strålbehandling för hund mjukdelssarkom. JVIM. 14 (6): 578-82, 2000.

Cronin KL, et al. Strålbehandling och kirurgi för fibrosarkom hos 33 katter. Veterinär Rad Ultraljud 39 (1): 51-56, 1998.

McKnight JA, et al. Strålbehandling för ofullständigt resekterade mjukdelssarkom hos hundar. JAVMA 217( 2): 205-10, 2000.

Poirier VJ, et al. Liposom inkapslat doxorubicin (Doxil) och doxorubicin vid behandling av vaccinassocierad sarkom hos katter. JVIM 16: 726-731, 2002.

Lawrence J, et al. Fyrfraktion strålbehandling för makroskopiska mjukdelssarkom hos 16 hundar. JAAHA 44:100-108, 2008.

Elmslie RE, et al. Metronomisk terapi med cyklofosfamid och piroxikam fördröjer effektivt tumöråterfall hos hundar med ofullständigt resekterade mjukdelssarkom. JVIM 22: 1373-1379, 2008.

Selting KA, et al. Resultat av hundar med högkvalitativa mjukdelssarkom behandlade med och utan adjuvans doxorubicin kemoterapi: 39 fall. JAVMA 227 (9): 1442-1448, 2005.

Similar Posts

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.